刘兴会教授足月自然分娩的管理SOGC2

翻译：苏明连，刘兴会，陈锰

单位：医院

加拿大妇产科医师学会（SOGC）的二十五条推荐：

表1.证据阐释和推荐等级的要点（依据加拿大预防卫生保健专责小组的分级）

证据评价质量*

证据等级+

I：证据来源于至少一个高质量的随机对照试验

A．推荐采取该临床预防措施的可靠证据

B．推荐采取该临床预防措施的较可靠证据

II-1：证据来源于设计良好的非随机对照试验

C．现有的证据是矛盾的或者不允许推荐支持或者反对采取该临床预防措施。但是，其他的因素或许会影响决策

D．推荐反对采取该临床预防措施的较可靠证据

II-2：证据来源于设计良好的队列（前瞻性或者回顾性）或者病例对照研究，偏向选择多中心或者多研究组的。

E．推荐反对采取该临床预防措施的可靠证据

II-3：证据来源于不同时间或者地域的干预或者不干预的比较。非对照试验的戏剧性的结果也被纳入（例如年代盘尼西林疗效）。

L．证据不充分，不足以进行推荐。但是，其他的因素或许会影响决策

III：基于临床试验，描述性研究或者专家委员会的报告的专家意见

*本指南中报道的证据质量来自于加拿大预防卫生保健专责小组的证据评价标准。

+本指南中的推荐等级来自于加拿大预防卫生保健专责小组的推荐分级标准。

1.月产妇进入分娩室的时机应推迟至产程活跃之后（即宫口≥4cm后）。（II-2A）

2.关于产程进展的记录和沟通交流是产程管理中的重要部分。分娩单元应该确立关于产程记录的区域性政策，包括产程图的使用及其在产程管理中的作用。（III-A）

3.应当告知孕妇分娩过程中直立体位的优点，鼓励并帮助她们采取最舒适的体位。（I-B）

4.如果需要全身麻醉的风险很低，只要产妇希望并且能够耐受，她们应该可以合理选择进食进饮。（I-A）

5.推荐对已经进入分娩活跃期的产妇进行持续的分娩支持。每一个分娩单元都应该使产妇有机会接受1对1的分娩支持。（I-A）

6.不管是在第一产程还是第二产程过程中，一旦确定产程异常，在其他措施的基础上，都应该考虑进行人工破膜和使用缩宫素催产。（I-B）

7.产妇及医务人员都应当了解产程早期的处理策略以及如何获得分娩支持的相关信息。（III-A）

8.医务人员应该支持产妇在分娩过程中合理的分娩镇痛选择，包括药物阵痛和非药物阵痛。（III-A）

9.每位产妇在正式临产之前都应该获得基于研究证据的分娩阵痛相关信息，并向其提供充分的机会来讨论各种阵痛选择的利弊。（III-A）

10.由于哌替啶（杜冷丁）可产生长效活性代谢物以及对新生儿行为产生副作用，产程中应当避免使用该药物进行止痛。（II-2B）

11.产程中采用硬膜外药物阵痛时，低剂量相比高剂量能够改善产妇的活动度。（I-A）

12.在整个产程中，应当鼓励接受硬膜外镇痛的产妇在采取舒适体位的情况下维持身体的活动及伸展。(I-B)

13.一旦实施了硬膜外镇痛，镇痛药物的输注应该持续直至第三产程结束。（I-A）

14.产妇屏气用力可以促进第二产程进展，往往在宫口开全、先露已衔接且产妇感觉不自主用力的时候开始。（III-A）

15.如果胎儿和孕妇情况良好，产妇没有感觉想要屏气用力的时候，应该推迟屏气用力开始的时间，尤其是在先露还在S+2以上和/或胎位为非枕前位的情况下。（I-A）

16.根据孕妇的产次以及是否采用硬膜外麻醉，推迟屏气用力的时间应该遵循文中（表4）描述的时间限制，除非存在特殊情况。（II-2B）

17.应该根据孕妇自己的偏好选择屏气用力的方式，包括自然的或者经指导的Valsalva法。在指导下屏气用力可能有助于胎头娩出。（II-2B）

18.在正常经阴道分娩中，避免常规进行会阴切开术。（I-A）

19.胎儿娩出后，应常规预防性使用缩宫素。（I-A）

20.对于不需要进行新生儿复苏的足月儿和早产儿，不论分娩方式如何，推荐延迟60秒断脐。（I-B）

21.在第一产程活跃期或宫口扩张4cm之前，不诊断产程异常。（II-2D）

22.使用缩宫素静滴催产时，应该在避免造成宫缩过频或子宫过度刺激的情况下，每10分钟产生4-5次宫缩（Montevideounits）。为达到预期效应，一般至少需要4-6小时的良好宫缩。（I-A）推荐每个产科单元有明确缩宫素催产方案，包括缩宫素的起始剂量、增加剂量和最大剂量。每个产科单元都应当始终采用一个标准的缩宫素催产方法。（III-A）

23.如果母儿情况良好，在产妇屏气用力不足2小时之前，不建议行阴道助产。（III-D）

24.当第二产程超过推荐时限（见文中表4），应考虑采取措施加速分娩。如果胎头持续下降、母儿情况良好并且即将完成阴道分娩，即便超过这些时限也是可以的。（II-2B）

25.高剂量缩宫素催产方案较低剂量可以缩短产程。但为了降低宫缩过频或子宫过度刺激发生风险的同时获得每10分钟3-5次宫缩或至少Montevideounits，推荐采用能够促使产程进展所需缩宫素的最低剂量。（I-A）

产程的定义

第一产程

规律宫缩伴随宫口扩张和/或宫颈管消失。第一产程包括潜伏期和活跃期。

潜伏期

出现能够进行性的使宫颈管消退和宫口扩展的宫缩开始，直至活跃期开始。初产妇宫口扩张至4cm，经产妇宫口扩张至4-5cm时潜伏期完成。宫颈管长度一般＜1cm。

活跃期

在初产妇宫口≥4cm或经产妇宫口4-5cm以后，宫缩使得宫颈管进一步消退和宫口进一步扩张。

第二产程

宫口全开至胎儿娩出。

被动下降期

宫口全开但尚未屏气用力的时期。

主动用力期

宫口全开后开始屏气用力的时期。

第三产程

胎儿娩出即刻至胎盘娩出的时间。

第四产程

胎盘娩出至产后1小时。

产程异常

无论何种原因引起的产程进展延迟或者停滞。

第一产程活跃期

宫口扩张速度＜0.5cm/h超过4小时，或者宫口停止扩张超过2小时。

第二产程用力期

宫口全开后，持续屏气用力超过1小时，先露无下降。

梗阻性分娩

即便在强烈宫缩（胎头变形或者使用IUPC测量）的作用下，超过2小时宫口无扩张或先露无下降。

图1.Friedman’s和Zhang’s产程曲线比较

表2.不同BMI（kg/m2）校正后的产程时限

入院时不同BMI产程时限（小时）的中位数（和95%可信区间）

宫口扩张4cm至10cm

＜25

25-29.9

30-34.9

35-39.9

≥40

Pvaluefortrend

初产妇

5.4（18.2）

5.7（18.8）

6.0（19.9）

6.7（22.2）

7.7（25.6）

＜0.

经产妇

4.6（17.5）

4.5（17.4）

4.7（17.9）

5.0（19.0）

5.4（20.6）

＜0.

表3.局麻周围神经阻滞和浸润的最大剂量

药物

利多卡因

利多卡因联合肾上腺素

丁哌卡因

丁哌卡因联合肾上腺素

剂量

4-5mg/kg

7mg/kg

2.5mg/kg

3mg/kg

单次最大剂量

mg

mg

mg

mg

注意：%换算程mg/ml的公式；%x10（即：1%=10mg/ml）。

表4.根据产次和硬膜外阵痛推荐的第二产程实践（宫口全开后且产力良好）

初产妇

经产妇

无硬膜外阵痛

硬膜外阵痛

无硬膜外阵痛

硬膜外阵痛

总时长*

3小时

4小时

2小时

3小时

被动下降期+

在屏气用力前可等待2小时，尤其是先露在S+2以上或非枕前位且产妇无用力感时。鼓励等待以使胎头被动下降。

可等待1小时

如果有持续的被动下降，在屏气用力前最多可等待2小时

屏气用力期

有不自主用力感和无被动下降后，或者被动下降期已超过2小时

有不自主用力感或者被动下降期已超过2小时

评估

每小时评估先露下降情况和胎位。屏气用力超过2小时后，需要再次评估助产的必要性。

*产程超过这些时限时需要仔细评估，并考虑采取加快分娩的措施。如果胎头持续下降、母儿情况良好并且即将完成阴道分娩，即便超过这些时限也是可以的。

+如果母儿状况良好，并且胎头持续下降，等待至上述时限后再屏气用力是合理的。

表5.缩宫素并发症

不良反应

机制

预防措施

胎儿危害

宫缩过频

正确的剂量

子宫破裂

宫缩过频

正确的剂量

水中毒

ADH作用

使用含浓缩缩宫素的晶体液以限制水输注

低血压

血管扩张

避免静脉档次及给药，包括为了积极管理产程

ADH：抗利尿激素

表6.不同临床情况的缩宫素催产方案

临床情况

建议的缩宫素方案

既往剖宫产史

低剂量

胎儿生长受限

低剂量

产次＞4次

低剂量

经产妇催产，无硬膜外阵痛

低剂量

经产妇引产

低剂量或高剂量

经产妇催产，使用硬膜外阵痛

低剂量或高剂量

初产妇催产，无伴硬膜外阵痛

低剂量

初产妇引产

低剂量或高剂量

初产妇，使用硬膜外阵痛

考虑使用高剂量

翻译

苏明连刘兴会陈锰排版

CC

-精彩回顾-

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张力、刘兴会谈瘢痕子宫下段厚度与子宫破裂的风险

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长按







































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