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做好孕期保健,母儿评估很关键

 

WHO孕期保健指南中指出,孕妇妊娠期间,应对其是否存在贫血、无症状性菌尿、家庭暴力、妊娠期糖尿病(GDM)、吸烟、嗜酒以及药物成瘾、HIV感染、梅毒、结核病等情况进行评估,以采取相应的防治措施。在胎儿相关评估方面,WHO指南就胎动计数、宫高测量、胎心监护、超声检查、彩色多普勒超声血流监测等方面提出了相关建议。

漆洪波教授结合中国国情对上述指南建议给予相关解读如下:

(1)孕妇的评估。与我国孕期保健指南相同,WHO指南推荐检测孕妇血红蛋白评估贫血,而无症状性菌尿与早产密切相关,因此WHO指南强调常规行孕妇中段尿培养筛查无症状性菌尿。

WHO指南特别指出了产前保健时高度重视家庭暴力的评估,尽管我国孕期保健指南也要求询问孕妇是否遭遇家庭暴力,但是,实际孕期保健过程中往往忽视家庭暴力的调查,加之我国部分地区仍然存在“男尊女卑”、“重男轻女”的观念,因此对于孕妇存在特殊情况如难以解释的外伤、多次意外妊娠、反复性病感染、反复泌尿生殖系统感染、存在抑郁倾向等,临床询问中更应当重视是否存在家庭暴力,若存在家庭暴力则需对家属进行相应的疏导与教育。

对于GDM的筛查,WHO指南认为只在以下情况才考虑在妊娠24~28周进行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT):孕妇BMI>30;既往存在GDM病史;既往存在巨大儿分娩史;糖尿病家族史;处于糖尿病流行率较高地区。否则只需行空腹血糖(FPG)检测即可。同样,对于我国没有条件进行75gOGTT的医疗资源相对匮乏的地区,可以考虑24周以后先进行FPG检测,FPG≥5.1mmol/L则诊断GDM;如FPG≥4.4mmol/L但5.1mmoI/L,则进行75gOGTT,结果异常者则诊断为GDM,FPG4.4mmol/L暂不进行75gOGTT。此外,WHO指南更新了诊断标准,提出妊娠期间任何时间首次发现的高血糖,应根据血糖值分类为GDM或妊娠合并糖尿病。GDM诊断标准为孕期空腹血糖为5.1~6.9mmol/L;75g口服葡萄糖后1h血糖≥10.0mmol/L;75g口服葡萄糖后2h血糖为8.5~11.0mmol/L。妊娠合并糖尿病诊断标准为孕期空腹血糖≥7.0mmol/L;75g口服葡萄糖后2h血糖≥11.1mmol/L;存在糖尿病症状,随机血糖≥11.1mmol/L。采用国际GDM专家组标准即75gOGTT空腹、餐后1h和餐后2h血糖分别以5.1、10.0和8.5mmol/L为诊断界值,我国GDM发病率超过10%[5],而如果参照WHO指南,GDM发病率可能会有所降低,而妊娠合并糖尿病的发病率将上升。

WHO指南与我国孕期保健指南均强调孕妇妊娠后必须戒烟、戒酒及戒毒。产前检查时要注意询问并强调孕期主动及被动吸入二手烟、嗜酒和吸毒的危害。吸烟、吸毒可增加低体重儿、早产儿、胎儿死亡、胎盘早剥和前置胎盘的发生率。而酒精有潜在的致畸效应,可能导致胎儿酒精综合征(fetalalcoholsyndrome),其特征为发育迟缓、小头畸形、小眼畸形、腭裂、外生殖器畸形和中枢神经系统异常等。

对于艾滋病和梅毒的筛查,我国孕期保健指南将其作为常规检查项目,而WHO指南建议即使孕早期已行相关检测的孕妇,孕晚期应再次检测。孕期任何时间段,一旦确诊艾滋病和梅毒,孕妇均需立即进行相关治疗。我国孕期常规检查项目中除指南中提到的HIV和梅毒外,还包括了乙型肝炎病毒的筛查,作为乙肝发病率很高的国家,乙肝病毒表面抗原(HBsAg)已被列为我国孕期检查的必查项目;而由于目前尚没有足够的证据支持将结核病的筛查作为常规检查,因此,与我国孕期保健指南的观点一样,WHO孕期保健指南也同样推荐只对高危孕妇(结核病高发区、居住条件差、HIV感染、存在发热、咯血等结核感染症状等)进行检测,并且检测的方法以结核菌素试验(PPD)为主,尽量避免胸部X线的检查。

(2)胎儿的评估。指南建议只在特殊情况下才使用例如“count-to-ten”(妊娠28周后,每天可固定时间段,采用左侧卧位或坐姿,记录10次胎动所需的时间:若小于2h,表示胎儿无异常;若2h内胎动次数少于10次,应进一步检查)的胎动计数方法。目前研究发现,胎动计数并不能降低胎儿死亡率,并且过早进行胎动计数反而会导致孕妇的焦虑和不必要的临床干预。因此,目前国内更倾向于“从30~32周开始注意胎动”的观点,更加强调孕妇主观感受。

目前缺乏严谨的证据证实宫高测量和腹部触诊两种方式对于胎儿体重评估的准确性高低,所以指南认为产科医生应根据既往临床经验,选择性使用宫高测量或腹部触诊,或两者结合使用,以评估胎儿体重。

产前胎心监护用于预测胎儿缺氧的价值一直存在争议,指南认为目前没有证据显示常规行胎心监护可以有效改善胎儿结局,这一观点与美国、加拿大孕期保健指南是相同的。考虑到国内胎心监护的普遍性和无创性,我国的孕期保健指南将电子胎心监护纳为备查的产检项目,建议针对一些高危孕妇(如妊娠期高血压、GDM、胎儿生长受限等)于妊娠34周开始进行胎心监护检查,然而即便如此,也不能完全依靠胎心监护的结果来判断胎儿是否缺氧。

值得注意的是,我国目前的孕妇保健指南与WHO制定的孕妇保健指南在超声检查和彩色多普勒超声血流监测方面有较大的出入。WHO指南建议孕妇在妊娠24周之前进行1次超声筛查即可,以便估计孕龄,帮助发现胎儿畸形和多胎妊娠,减少过期妊娠引产率,同时改善孕妇的妊娠体验。如错过早期超声筛查,可在晚期进行1次超声检查以确认胎盘位置、胎方位和胎儿数目。但是结合国内医疗环境,我国孕期保健指南推荐将常规超声检查次数增加为5次,分别为6~8、11~13+6、18~24、30~32、37~41周,每一次超声检查都是针对不同的目的来进行的;尽管目前仍然存在争议,但我国孕期保健指南建议使用彩色多普勒超声血流监测脐动脉和胎儿大脑中动脉的收缩期峰值和舒张末期流速比值(S/D)、阻力指数(RI)值、搏动指数值(PI)、脐静脉和静脉导管的血流波形等。争议虽然存在,但医生应根据孕妇的个体情况和医疗条件来安排检查。

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会议相关信息

主办单位:重庆市妇幼保健协会;重庆医院

协办单位:中国实用妇科与产科杂志;中华产科急救杂志(电子版)

主会场:《第七届两江母胎医学论坛》

大会主席:漆洪波教授(重庆医院)

组委会专家:杨慧霞、段涛、刘兴会、胡娅莉、刘彩霞、王谢桐、陈敦金、李笑天、刘俊涛、赵扬玉、古航、王子莲、张建平、邹丽、陈倩、杨孜、马玉燕、孙路明、张晓红、冯玲、张卫社、王志坚、魏正强、李力、李真、董晓静、周玮、邵勇、张华、李俊男

分会场:《两江母胎研究会议》

会议主席:夏阳教授(重庆医院,“国家千人计划”特聘专家)

组委会专家:王雁玲、王红梅、王海滨、张军、倪鑫、马端、王磊、范秀军、王应雄、丁裕斌、童超

分会场:《第四届助产技术研讨会暨第七届产科急救护理培训班》

会议主席:漆洪波教授(重庆医院)

组委会专家:卢?、罗太珍、罗碧如、蒋红梅、谢莉玲、安晓惠、王龙琼、杨晓畅

大会合作媒体:重庆围产、中国妇产科在线

大会秘书处:重庆医院一号楼7楼办公室、二号楼3楼办公室

秘书:赵梦颖,;郑雪,

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