杂志剖宫产瘢痕妊娠27例诊治分析

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剖宫产瘢痕妊娠27例诊治分析刘玉昆孟丽丽刘梅兰李维艳陈立斌张建平作者单位：广州，中医院妇产科本文版权所有，欢迎分享；如需转载，请联系后台，谢谢！剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠。由于剖宫产瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，妊娠后容易发生子宫破裂及难以控制的大出血，甚至需行子宫切除，严重危及孕妇生命安全。其发生率为1/~1/［1］。随着剖宫产率的升高及诊断技术的提高，该病的发病率近年来明显上升，日益受到临床医师的重视。本研究总结分析我院近6年诊治的27例CSP患者的临床资料，旨在为CSP的及时诊断和合理处理提供参考。资料和方法一、一般资料年1月至年9月中医院妇产科收治CSP患者27例。患者年龄21~44岁，平均（32.5±5.3）岁，孕次2~8次，平均（3.6±0.7）次，产次1~2次。停经41~d，平均（69.8±26.7）d。发现CSP距末次剖宫产时间5个月～9年，其中半年内3例，半年至1年4例，1年至5年9例，5年以上11例，皆为自然受孕。既往剖宫产2次者2例，1次者25例。有2例1年前有瘢痕妊娠史，分别行开腹病灶切除加修补术和甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）药物保守治疗。二、方法回顾性分析27例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料，对其病史、临床表现、辅助检查、诊断、处理方法、处理经过及结局等进行总结分析。三、统计学方法采用SPSS11.0统计软件包进行统计分析，外院转入组与我院首次接诊组患者的孕次、产次、距末次剖宫产时间、停经天数、入院时HCG值的比较应用t检验，两组的开腹手术比例、包块型比例的比较应用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。结果一、临床表现及诊断过程27例瘢痕妊娠患者中，21例有停经后少量阴道流血，最早停经31d开始有阴道出血。外院处理后转入我院者13例，均在外院行药流或清宫后，因反复阴道流血或突发性大量阴道流血转入我院，其中2例曾怀疑输卵管妊娠行诊刮。入院时停经53~d。曾行2次清宫者4例，1次者9例。清宫术中阴道流血大于ml者11例，2例记录不详。就诊我院时距第一次清宫时间1~90d，平均（24.2±22.6）d，主要症状为术后反复阴道流血，其中2例就诊我院时出现大量阴道流血（约ml和ml）。入院时血人体绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotrop,HCG)水平6.3~U/L。13例超声均表现为包块型瘢痕妊娠，其中12例入院时即正确诊断，1例入院后首次诊断为妊娠滋养细胞疾病，予化疗一个疗程后，第2次入院诊断为瘢痕妊娠，行开腹病灶切除修补术，病理确诊。我院首次接诊的患者14例，停经41~91d，其中11例有少量阴道流血，最早者停经31d开始阴道出血，3例无任何症状，血HCG~U/L。超声首次误诊为难免流产2例，其余12例均诊断为瘢痕妊娠，超声主要表现为孕囊型，其中瘢痕处及宫腔内孕囊型6例，瘢痕处肌层内孕囊型7例，包块型1例（图1~3），见心管搏动者5例。我院首次接诊组与外院处理后转入组比较，孕次、产次、距末次剖宫产时间、HCG水平均无统计学差异，停经天数、开腹手术比例、超声表现为包块型的比例均低于外院转入组（P0.05），见表1。二、治疗与结局本研究中27例瘢痕妊娠患者，根据患者的病情，采用个体化治疗方案，选择药物治疗、清宫、子宫动脉化疗栓塞术（uterinearterychemoembolism,UACE）、宫腔镜、开腹病灶切除术单独或联合治疗，取得了较好的治疗效果。27例中行宫腔镜下病灶电切术7例，其中2例行MTX治疗、5例行UACE后再行宫腔镜下电切术。7例中2例因术中出血较多（约ml），有穿孔风险，转为开腹行病灶切除加修补术。此2例中1例超声显示包块大小51mm×52mm×72mm，外图1剖宫产瘢痕妊娠瘢痕处肌层内孕囊型经阴道超声检查提示，宫腔内无孕囊，子宫下段前壁瘢痕处见孕囊（箭头所指），表面子宫壁血流丰富，表面肌层厚度约0.2cm图2剖宫产瘢痕妊娠宫腔内及瘢痕处孕囊型经阴道超声检查显示，孕囊大部分位于下段宫腔中，部分位入剖宫产瘢痕处图3剖宫产瘢痕妊娠包块型超声检查提示，子宫前壁下段瘢痕处混合性包块，4.8cm×3.4cm大小表1剖宫产瘢痕妊娠首次接诊组与外院转入组临床特点比较凸，表面肌层厚度2mm，血流丰富，UACE后2周行宫腔镜，术前HCG73U/L。另一例超声显示包块大小52mm×44mm×32mm，表面肌层厚度2mm，血流丰富，于MTX肌注5d后行宫腔镜，术前血HCG为U/L。开腹行病灶切除加修补术8例，其中2例为宫腔镜术中转开腹。1例在UCAE加局部注射治疗后2.5个月，HCG已下降至33U/L，突然出现大量阴道流血（约ml），紧急开腹手术。另一例为停经81d，HCGU/L，包块大小85mm×69mm×87mm，周边血流丰富，入院后即出现大量阴道流血（约ml），紧急开腹，因包块较大，术中出血ml。其余4例因病灶外凸，表面肌层厚度薄而行开腹病灶切除加修补术，术中出血不多。9例行了清宫术，其中单纯超声引导下清宫2例，另有2例由于误诊为难免流产行清宫，术中出现大出血，分别为ml和ml，而紧急UACE。其他5例则在MTX治疗或UACE后行超声引导下清宫。清宫术后均见绒毛，阴道流血不多。本研究中UACE14例，均在注入栓塞剂之前经子宫动脉注入MTX50~mg，其中13例UACE术后联合超声引导下清宫或宫腔镜术后MTX治疗。单纯MTX药物治疗2例，均在入院时已在外院行清宫，入院时HCG分别为和U/L，应用MTX50mg/m2肌内注射1次。所有开腹病灶切除术、宫腔镜或清宫者，术后病理均见绒毛组织。患者出院后门诊定期复查血HCG和超声，直至正常。27例均治愈，无一例子宫切除者。讨论一、瘢痕妊娠的发病机制及高危因素痕妊娠的发病机制尚不完全明确，多数学者支持子宫切口缺损学说，即子宫下段剖宫产术后，子宫切口部位没有完全愈合，存在缺损，受精卵着床并种植于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不良，从而滋养细胞直接侵入肌层，甚至穿透子宫壁。剖宫产瘢痕愈合不良可能和以下因素有关：子宫下段横切口位置较高，近宫体部，切口上下缘厚薄不一，对合不好；子宫切口缝合层数，1层单薄，2层加固缝合是否较好；切口感染；切口缝合过密，局部缺血，愈合不良；剖宫产次数增加；本次妊娠距末次剖宫产时间过短；臀部先露剖宫产等［2］。总之，降低剖宫产率，切口缝合技术的提高，避免切口感染对减少本病的发病具有重要意义。二、瘢痕妊娠的诊断目前经阴道彩色多普勒超声检查是CSP的主要诊断方法，敏感度84.6%［3］。典型的CSP超声图像为瘢痕处肌层内妊娠囊［2］，表现为：（1）妊娠囊位于膀胱与子宫前壁之间；（2）宫腔内和宫颈管内无妊娠囊；（3）妊娠囊与膀胱之间出现子宫肌层连续性中断，子宫肌层缺损。另一种超声表现为瘢痕处及宫腔内孕囊［4］，其孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔处，小部分伸入瘢痕处。此种类型易误诊为宫内妊娠而行人工流产术，术后由于妊娠组织残留，导致患者持续性阴道流血或人工流产术中大出血。本研究中从外院转入的病例多数曾误诊为宫内孕而行药物或人工流产。还有一种类型的CSP的超声表现为包块型，主要是由于CSP误诊为宫内孕行清宫术，清宫术不全导致残留在瘢痕处的胚胎组织继续生长，与周围的血凝块形成混合回声的超声表现。本研究中从外院转入的13例均表现为包块型。由于不具有完整的孕囊作为判断依据，超声图像容易和滋养细胞疾病混淆。本研究中有1例误诊为滋养细胞疾病而化疗一个疗程，后来进一步诊断为CSP。任彤等［5］报道的25例CSP中，6例在外院误诊为滋养细胞疾病，其中2例接受了化疗。对于有剖宫产史的早孕患者行超声检查时，要仔细观察孕囊与瘢痕之间的关系，对于宫腔内未见孕囊者，应注意瘢痕处肌层内有无孕囊，避免漏诊CSP。本研究中有2例外院转入的患者，由于超声检查下宫腔内未见孕囊，而误诊为输卵管妊娠行诊刮，其中1例还行了腹腔镜检查，由于未意识到可能为CSP，术中未仔细检查子宫下段，仍未诊出CSP。临床医师对于有剖宫产史者行清宫术中，如遇阴道流血较多或术后反复阴道流血、HCG下降不满意者应考虑到CSP可能，避免反复清宫，增加大出血机会。本研究中从外院转入的13例患者中，有4例行了2次清宫术，就诊我院时距第1次清宫时间最长为3个月，由于病情延误，从外院转入的患者停经天数较我院首诊组明显增加，由于多数已经过清宫处理，多表现为包块型，开腹手术的机会明显增加，而我院首诊组由于诊断及时，使保守治疗的成功率大大增加。三、瘢痕妊娠的治疗1.药物治疗：目前临床上较常用的药物为MTX，可全身用药或局部用药。目前报道MTX治疗的成功率为71%~80%，但缺点是血HCG下降及病灶吸收缓慢，分别需4~16周及2个月~1年［6］。治疗过程中有可能发生阴道大出血，甚至子宫破裂。主要适用于孕周8周，HCG0U/L，包块直径3cm者。2.宫腔镜病灶电切术：宫腔镜下可清楚地辨认剖宫产瘢痕处的胚胎组织及其种植部位的血管分布，并可以直视出血点进行电凝止血，具有出血少，术后恢复快的优点［7］。但宫腔镜治疗CSP时，病例选择应恰当。本研究中有7例行宫腔镜手术，其中2例因术中出血较多，转为开腹行病灶切除术。总结我们的经验教训，认为当病灶凸向浆膜层，肌层厚度2mm，病灶大，血流丰富，HCG值高时，应慎用宫腔镜或在腹腔镜监视下应用，或在子宫动脉栓塞后应用，以减少术中出血和穿孔风险。值得警惕的是即使HCG值已较低，但超声提示血流丰富时，手术中仍有大出血可能，故应谨慎选择病例。3.子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization,UAE）：经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂，亦可在注入栓塞剂之前经子宫动脉注入MTX。子宫动脉栓塞术既是紧急止血的有效治疗方法，又可预防出血，为后续的清宫术或手术创造条件［8］。结合我们的经验，认为栓塞后应短期（1周）内行清宫术或宫腔镜手术，尽量清除绒毛组织，缩短治疗疗程。栓塞距清宫或宫腔镜时间过长，则会增加术中出血风险。4.瘢痕切除修补术：当高度怀疑子宫破裂，或包块大，凸向浆膜层，表面肌层厚度薄时，行病灶切除术较安全。术中完整切除剖宫产瘢痕妊娠，同时修补切口。切除旧瘢痕不仅避免了妊娠组织物残留，而且还去除了微管道，降低了复发的风险。随着腹腔镜技术的发展，有越来越多的腹腔镜下病灶切除术的报道［9］，也有经阴道病灶切除术的报道［10］。本研究中8例行了开腹病灶切除修补术，术后均恢复良好。总之，目前有关CSP的治疗尚无统一规范，应根据患者的HCG水平、病灶大小、部位（凸向宫腔还是浆膜层）、表面肌层厚度、血流、阴道流血情况等进行综合评价，制定个体化治疗方案，必要时几种方法联合应用：（1）如孕囊侵入的部位较浅，大部分位于宫腔，可在应用MTX或UAE后，超声引导下清宫；（2）如孕囊位于肌层内，且较小，未凸向浆膜层，HCG0U/L，可单用MTX全身或局部用药，药物效果不佳者，再联合应用其他方法，如宫腔镜；（3）对于孕囊或包块凸向浆膜层，表面肌层厚度较薄者，应选用开腹或腹腔镜下病灶清除术；（4）对于已行清宫或药物治疗反应不佳的包块型CSP者，如肌层厚度大于2mm，可在宫腔镜下行病灶清除术；（5）对于清宫术中出现大出血者，有条件者可行紧急UAE，无条件者可行Foley气囊导尿管宫腔压迫止血，必要时开腹手术。参考文献（略）刘玉昆,孟丽丽,刘梅兰,等.剖宫产瘢痕妊娠27例诊治分析［J/CD］.中华产科急救电子杂志，，1(1):37-41.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇