烧伤患者的护理

烧伤：是指由物理或化学因素，主要包括热力、激光、电流、放射线及强酸、强碱等作用于机体引起的一种损伤。

（一）病因：热烧伤、电烧伤、辐射烧伤、化学烧伤等。

（二）临床分期：急性体液渗出期、感染期、修复期（包括创面修复和功能修复）

（三）面积和深度判断

1烧伤面积的判断：新九分法，手掌法

成人头颈部体表面积为9%(1个九)；双上肢为18%(2个九)；躯干(含会阴1%)为27%（胸腹前侧13%，背部13%）(3个九)；双下肢(含臀部)为46%(5个九+1)；共为11′9%+1%=

儿童头颈部体表面积为9+（12-年龄）双下肢(含臀部)为46-（12-年龄）

2烧伤深度的判断三度四分法

Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。3~5d好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。

Ⅱ度烧伤：深达真皮，局部出现水疱，又称水疱性烧伤。

浅Ⅱ度：仅伤及表皮生发层及真皮乳头层。因渗出较多，水疱较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周可愈，愈后不留瘢痕。短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。

深Ⅱ度：伤及真皮层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水疱较小或较扁等，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管，表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，3～4周可愈，愈后留有瘢痕（注意：从深Ⅱ度开始留瘢痕！），但基本保存了皮肤功能。

Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水疱，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落，肉芽生长而后形成瘢痕。不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。

（四）烧伤严重程度估计

1.轻度烧伤：Ⅱ°以下烧伤总面积在9%以下；

2.中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%；

3.重度烧伤：总面积30%～49%或Ⅲ°烧伤面积10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤护理面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤；

4.特重烧伤：总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上或已有严重并发症。

治疗原则：轻度主要是处理创面和防止局部感染，中度以上烧伤需要局部治疗和全身治疗并重。

（五）常见的护理诊断和问题

（1）有窒息的危险：与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。

（2）体液不足：与烧伤后大量液体自创面丢失、血容量减少有关。

（3）皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关。

（4）自我形象紊乱：与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。

（5）营养失调：低于机体的需要量，与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。

（6）潜在并发症：感染、应激性溃疡。

（7）其他：疼痛、恐惧、焦虑等。

（六）护理措施

1、维持有效呼吸

1）保持呼吸道的通畅：及时清除口鼻和呼吸道分泌物；促进分泌物的排出；加强观察。

2）吸氧：一般用鼻导管或面罩给氧，氧容度40%左右，氧流量4-5L每分钟，一氧化碳中毒者给纯氧吸入。

3）加强气管插管或气管切开术后护理：严格无菌操作，正确进行气管内吸引；给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌、糜蛋白酶的液体。

4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：定时吸痰；充分湿化气道；观察生命体征；加强呼吸机管道的管理。

2.补充液体、维持有效循环

（1）建立静脉通道：迅速建立2~3条能快速输液的静脉通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。

（2）合理安排输液种类和速度：遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则合理安排输液种类和速度。

（3）观察液体复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断液体复苏的效果。

3.加强创面护理，促进愈合

（1）抬高肢体:保持功能位、局部肌锻炼、观察循环情况、皮温、搏动等。

（2）保持敷料的清洁与干燥：吸水性强敷料，及时更换、压力均匀。

（3）适当约束肢体：极度烦躁或意识障碍者约束肢体，防抓伤。

（4）定时翻身。

（5）用药护理细菌培养和敏感实验，合理使用抗生素。

（6）病室温度：暴露疗法：温度28-32℃，湿度50%-60%。

（7）特殊部位的护理

眼部：及时用无菌棉签清除眼部分泌物，眼睑闭合不全者，用细纱条覆盖、保护眼球防溃疡致失明，滴眼。

耳部：及时将流出的分泌物清理干净。

鼻部：及时清理鼻腔内分泌物及痂皮，滴鼻。

4.心理护理

耐心倾听

耐心解释病情

利用社会支持系统的力量

5.营养支持护理

营养支持：经口摄入不足，或不能经口摄入，鼻饲肠内营养剂或肠外营养补充。

指导进食：清淡易消化饮食，少食多餐，逐渐增加；给于高蛋白、高热量、高维生素饮食。

6.并发症的预防和护理

（1）感染

（2）应激性溃疡

7.健康教育

1.提供防火、灭火和自救知识。

2.制定康复计划并予以指导。

3.鼓励生活自理，主动参与家庭生活和社会生活。

4.肢体功能锻炼，严重畸形病人，讲解、鼓励作整形手术和功能重建术。