双胎妊娠孕期监护及处理2015

作者：孙路明赵扬玉段涛

来源：《中国实用妇科与产科杂志》

由中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组共同制定的《双胎妊娠临床处理指南》于年正式发布，指南分两个部分：第一部分的主要内容为双胎妊娠的孕期监护及处理；第二部分为双胎妊娠特殊问题的处理。本指南是通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，参考国外妇产科学会已颁发的双胎指南，结合我国临床实践的现状编撰而成，旨在规范国内双胎及多胎妊娠的诊治及转诊流程，促进转诊中心的建立及多中心的合作，对复杂性多胎妊娠的咨询及处理提出初步的指导性意见。由于文章篇幅所限，本文仅就双胎妊娠临床处理指南（第一部分）（以下简称指南1）中的双胎绒毛膜性问题、双胎的产前筛查和诊断、双胎早产的预测及治疗和双胎的分娩时机及分娩方式进行详细解读，并针对指南颁出后，各地临床医生在实际应用时遇到的问题进行反馈。

1、关于双胎绒毛膜性的判断问题

指南1强调了双胎判断绒毛膜性的重要性，详细介绍了如何在妊娠6～9周、妊娠10～14周及妊娠中晚期依靠超声来判断绒毛膜性，并做了2个推荐：（1）妊娠早、中期（妊娠6～14周）超声发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像（推荐等级B）。（2）如果判断绒毛膜性有困难，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级E）。

解读：

双胎的绒毛膜性决定了双胎妊娠的围产儿结局。绒毛膜性的确认是双胎妊娠管理中的首要任务。

由于妊娠早中孕期判断绒毛膜性的准确性远较妊娠中晚期高，指南1特别强调把对双胎绒毛膜性的判断作为6～14周超声检查的重要内容，并予以报告。早孕期（6～10周）的超声检查建议选择经阴道超声，并需在报告中清晰的描述宫内见到几个孕囊，有几个卵黄囊。如“宫内见2个孕囊，每个孕囊都各见1个胚芽”则为双绒双胎；“宫内见到1个孕囊，内见2个胚芽”为单绒双胎。描述所见卵黄囊的数目，如见到2个卵黄囊，则为双羊膜囊；见到1个卵黄囊，则怀疑为单羊膜囊，需要在10～14周随访以进一步明确。而在妊娠10～14周，需清楚精确地描述双胎间有无羊膜分隔及其与胎盘连接处的形态，是“T”字形还是表现为“双胎峰”（或“λ”征），前者为单绒毛膜性双胎，后者为双绒毛膜性双胎。在妊娠中晚期首诊时需要描述胎儿的性别是否一致，胎盘的数目，测量双胎间胎膜的厚度等尽可能为绒毛膜性的判断提供依据。

指南1建议留存孕6～14周的超声图像以备妊娠中晚期需要核实绒毛膜性时使用。医院，早孕期超声图片的医院的接诊医生判定绒毛膜性至关重要。

对绒毛膜性判断困难病例的处理：医院首诊时如对双胎绒毛膜性的判断有困难，建议及时转诊至区域性的产前诊断或胎儿医学中心，以免错过绒毛膜性判定的最佳时机。对于没有早中孕期超声检查或超声图像未被保留的双胎及多胎妊娠，妊娠中晚期超声又无法判断绒毛膜性的病例（如胎盘只有1个，性别相同），指南1建议其临床的监护、咨询和处理参照单绒毛膜性双胎。

2、关于双胎的产前筛查和诊断问题

高龄产妇生育双胎妊娠的概率增加，双胎妊娠与单胎妊娠相比，胎儿出生缺陷的发生率显著增加，因此对双胎妊娠进行产前筛查和必要时的产前诊断至关重要。

2.1关于双胎的产前筛查

指南1在此部分针对双胎妊娠产前非整倍体异常及结构异常的筛查做了3个推荐：（1）妊娠11～13+6周超声筛查可以通过检测胎儿颈部透明层厚度（nuchaltranslucency，NT）评估胎儿发生唐氏综合征的风险，并可早期发现部分严重的胎儿畸形（推荐等级B）。（2）不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征的筛查（推荐等级E）。（3）建议在妊娠18～24周进行超声双胎结构筛查。双胎容易因胎儿体位的关系影响结构筛查质量，医院可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查（推荐等级C）。

解读：

双胎的卵性，即合子性与双胎的产前筛查和诊断直接相关。但由于临床判断双胎的合子性困难,故双胎的产前筛查和产前诊断还是取决于绒毛膜性。总体来说，约2/3的双胎为双卵双胎，1/3为单卵双胎。所有双卵双胎均为双绒毛膜双胎；而单卵双胎由于分裂时间不同，33%为双绒双胎，66%为单绒双胎。因此绝大多数的双绒毛膜性双胎（约86%）为双卵双胎，而几乎所有的单绒毛膜性双胎均为单卵双胎。

与单胎妊娠产前筛查策略相对应，双胎妊娠的非整倍体异常的产前筛查策略也包括：（1）单纯根据母亲年龄。（2）孕早期的超声颈部透明层的筛查。（3）孕早期的超声血清联合筛查。（4）孕中期的血清筛查。（5）无创性胎儿游离DNA的筛查。

下面结合指南，对这几种筛查策略在双胎妊娠中的临床应用价值及推荐讨论如下：（1）单纯根据母亲年龄：在单卵双胎，一胎发生染色体异常的风险与相同年龄母亲单胎的风险一致。而在双卵双胎，理论上至少一胎发生染色体异常的风险高于相同母亲年龄的单胎妊娠，据研究双卵双胎妊娠年龄32岁（也有研究采用31岁或33岁）时发生染色体异常的风险与单胎妊娠孕妇年龄35岁时相近。也就意味着需对≥32岁的双卵双胎孕妇需提供侵入性产前诊断的选择。但由于临床上母亲年龄≥32岁的双胎妊娠并不少见，单纯根据母亲年龄这个单一指标来筛查双胎非整倍体异常的敏感度低，双胎的侵入性产前诊断的胎儿丢失率要高于单胎。故指南1未将对母亲年龄≥32岁以上的双胎妊娠需要建议做侵入性产前诊断写入推荐。而是参照现有的《母婴保健法》的规定，对年龄≥35岁以上的孕妇，无论单胎或双胎均需要提供直接侵入性产前诊断的选择。有条件的产前诊断或胎儿医学中心可以和所有年龄≥32岁的双胎孕妇讨论基于母亲年龄的2个胎儿患有非整倍体异常的风险及双胎侵入性产前诊断的风险，由孕妇及家属决定是直接做侵入性诊断，还是先接受多个指标的联合筛查后依据结果再做决定。（2）指南1推荐采用早孕期（11～13+6周）超声筛查胎儿NT结合母亲年龄或联合母亲年龄、NT及孕早期血清学筛查来分别评估2个胎儿发生染色体异常的风险。根据研究，NT对于双胎的测量参考值可以参照单胎，没有显著差异。医院可以联合除NT以外的其他超声指标如胎儿鼻骨、静脉导管、三尖瓣返流情况等来提高对2个胎儿非整倍体异常的检出率。对于单绒毛膜性双胎，由于都是单卵双胎，做风险评估时应该采用2个胎儿NT的平均值，最大的头臀长计算出一个风险值（即2个胎儿非整倍体异常的风险是相同的）。但需注意的是由于单绒毛膜性双胎中增厚的NT与单绒毛膜性双胎的特殊并发症的发生有关，如双胎输血综合征、选择性生长受限等，其对胎儿染色体异常筛查的假阳性率高于双绒毛膜性双胎。对于双绒毛膜性双胎，需根据每个胎儿独立的NT值及顶臀长（CRL）值分别计算2个胎儿的风险。孕早期联合血清及超声指标对单胎进行非整倍体异常的筛查策略由于具有早期、敏感度及特异度高的优势已被许多国家采用并推荐，但在双胎中的应用价值却受到血清学指标的限制。双胎血清中β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）及妊娠相关性血浆蛋白（PAPP-A）水平几乎是相应孕周单胎的2倍，且受绒毛膜性及辅助生育方式的影响，因此筛查成绩不如单胎（在假阳性率为5%时，双胎胎儿染色体非整倍体异常的检出率仅为72%）。与采用母亲年龄仅仅联合超声指标的双胎筛查策略相比,优势不明显。因此，国际上也有很多中心并不采用这种筛查方案。（3）孕中期的血清学筛查：指南1指出孕中期血清学指标在假阳性率为5%时，对于双胎妊娠非整倍体筛查的检出率仅为45%～51%，故不推荐对双胎妊娠做单独的孕中期血清学筛查。（4）关于无创性胎儿游离DNA检查在双胎妊娠产前筛查中的应用，尽管临床已有开展，但由于其地位及价值还需要更多大样本多中心的临床研究来支持，指南1暂时没有包括此部分内容的推荐。

由于双胎妊娠发生胎儿结构异常的概率较单胎妊娠高，尤其是单卵双胎，胎儿结构异常的风险较单胎增加2～3倍。故指南1推荐，应在18～24周针对胎儿解剖结构进行相应的超声筛查。由于双胎的大结构畸形超声筛查耗时长、风险高、收费低，目医院都能常规开展，鉴于此，指南1建议有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心能够规范开展。

如发现双胎妊娠胎儿非整倍体异常高风险，或胎儿主要结构筛查异常，应该及时转到区域性的产前诊断或胎儿医学中心做进一步的产前诊断。

2.2双胎的产前诊断

指南1对双胎产前诊断也做了3个推荐：（1）对于有临床指征进行细胞遗传学检查的孕妇，要及时给予产前诊断咨询（推荐等级E）。（2）双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠。建议转诊至有能力进行宫内干预的产前诊断中心进行（推荐等级B）。（3）对于双绒毛膜双胎，应对2个胎儿进行取样。对于单绒毛膜双胎，通常只需对其中任何一个胎儿取样；但如出现一胎结构异常或双胎大小发育严重不一致，则应对2个胎儿分别取样（推荐等级B）。

解读：

侵入性的双胎产前诊断技术主要包括孕早期的绒毛活检术（11～14周）及孕中期的羊膜腔穿刺术（≥15周以后）。对于双绒毛膜性双胎，绝大多数属于双卵双胎，若要了解2个胎儿的染色体信息，需要分别对两部分胎盘（孕早期）或2个胎儿的羊膜腔（孕中期）取样。对于单绒毛膜性双胎，由于都是单卵双胎，通常只需对其中任何一个胎儿取样，但如出现一胎结构异常或双胎大小严重不一致时，则需对2个胎儿分别取样。

穿刺需要在全程的超声监护下进行，对双胎妊娠行绒毛活检的优越性在于可以做到早诊断、早干预，但局限性在于除了和单胎绒毛活检一样存在局限性胎盘嵌合的风险（1%）外，对于共用1个胎盘的双绒双胎，尽管可对分界清楚的两部分胎盘分别取样，双胎间绒毛组织污染的风险有2%～4%。对于有2个胎盘的双绒双胎，可能需要采用经腹部胎盘绒毛取样及经过阴道取样联合的技术来确保取样的成功率。

目前针对双胎绒毛活检及羊水穿刺的安全性问题，缺乏大样本的随机对照研究，已发表的临床研究由于研究设计（包括研究对象的选择，穿刺的时机，随访的时间等）差异性大，没有一个统一公认的关于双胎侵入性产前诊断的流产率数据可用于临床咨询。据最近发表的一篇Meta-Analysis的结果，双胎绒毛活检后流产（孕24周以前）的风险为3.4%，羊膜腔穿刺的流产（孕24周以前）风险为2.5%。至于采用单针还是双针穿刺，在流产率上没有显著差异。

由于涉及到发现一胎染色体异常后的后续处理，在双胎的侵入性产前诊断方面，建议在有胎儿宫内干预能力的产前诊断或胎儿医学中心进行。做侵入性产前诊断时，一定要对2个胎儿进行明确的标记（如采用胎盘的位置、胎儿的性别、脐带的插入位置、胎儿大小、是否存在胎儿结构的异常等）。要注意到这些超声标记的可靠性，尤其如果不是采用快速的分子诊断技术，而是等待传统的细胞核型分析结果（可能长至4周）才进行宫内干预时这些原用于区分2个胎儿的超声标记是否可能发生变化。由于可能会引起新生儿小肠闭锁和胎死宫内发生率增加，不再建议采用羊膜腔内注射美蓝液来鉴别2个胎儿。

3、关于双胎妊娠早产预测和预防问题

本文主要对大家







































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