妇产科考试重点总结1

第二章女性生殖系统解剖

一女性外生殖器：

生殖器官的外露部分，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜，大阴唇，小阴唇，阴蒂和阴道前庭，统称为外阴。

阴道前庭：菱形区域，前前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。

二女性内生殖器：

位于真骨盆内，包括阴道，子宫，输卵管和卵巢。（输卵管和卵巢又称子宫附件）

1阴道穹窿：宫颈和阴道间的圆周状隐窝。

按位置分为前后左右4部分，其中后穹窿最深，与与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺和引流。

2宫体与宫颈的比例因年龄而异，女童期1:2，成年妇女2:1.老年期1：1

3宫体（1）子宫内膜层①功能层（致密层；海绵层）占2/3，受卵巢性激素影响发生周期变化而脱落②基底层占1/3（2）子宫肌层（3层肌纤维内环外纵中交叉）（3）子宫浆膜层（4）子宫韧带4对①圆韧带—维持子宫呈前倾位置②阔韧带—限制子宫线内侧倾斜③主韧带—固定宫颈位置，防止子宫下垂的主要结构④宫骶韧带—向后向下牵引宫颈，维持子宫前倾位置。（5）输卵管（间质部—官腔最窄，峡部，壶腹部，伞部—“拾卵”作用）是精子与卵子相遇受精的部位

膀胱子宫凹陷：子宫前面近子宫峡部处的腹膜向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫凹陷。

直肠子宫凹陷（道格拉斯凹陷）：在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈后及阴道后穹窿在折向直肠，形成直肠子宫凹陷。

*宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。

三血管、淋巴及神经

1动脉①卵巢动脉—腹主动脉发出②子宫动脉—髂内动脉前干分支③阴道动脉—髂内动脉前干分支④阴道内动脉—髂内动脉前干终支2静脉与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。

2淋巴（1）外生殖器（淋巴腹股沟浅淋巴结、腹股沟深淋巴结）（2）盆腔淋巴分为髂淋巴组（由髂内、髂外及髂总淋巴结组成）、骶前淋巴组（位于骶骨前面）和腰淋巴组（位于腹主动脉旁）3组。

阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴与宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。

3神经（1）外生殖器的神经支配主要由阴部神经支配。（2）内生殖器的神经支配主要由交感神经和副交感神经支配。

四骨盆

1骨盆的分界：坐骨棘间径是衡量中骨盆大小的径线，又是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。

2骨盆的类型：根据骨盆形状分为4种类型。

1.女型为女性正常骨盆，最常见。入口呈横椭圆形，入口横径较前后径稍长。骨盆侧壁直，坐骨棘不突出，耻骨弓较宽，坐骨棘间径≥10cm。我国妇女约占半数。

2.扁平型较常见。入口呈扁椭圆形，横径大于前后径。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骨盆浅。我国妇女约占25%。

4.男型少见。入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出。耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短。骨盆腔呈漏斗形。

五骨盆底

1.外层位于外生殖器及会阴皮肤及皮下组织的下面，由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）及一括约肌（肛门外括约肌）组成。（球海绵体肌收缩时能紧缩阴道又称阴道括约肌。）

2.中层为泌尿生殖膈。由上下两层筋膜及其间会阴深横肌及尿道括约肌（环绕尿道，控制排尿）组成，覆盖于由支耻骨弓、两侧坐骨结节形成的骨盆出口前部三角形平面的尿生殖膈上，又称三角韧带。其中有尿道和阴道穿过。

3.内层为盆膈。是骨盆底最坚韧的一层，由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜组成。有尿道、阴道和直肠穿过。肛提肌构成骨盆底大部分。每侧肛提肌自前内向后外由耻尾肌、髂尾肌和坐尾肌3部分组成。肛提肌起最重要的支持作用。因肌纤维在阴道和直肠周围交织，有加强肛门和阴道括约肌的作用。

会阴：广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织，前起至耻骨联合下缘，后至尾骨尖，两侧为耻骨降支，坐骨升支，坐骨结节和骶结节韧带。狭义的会阴是指位于阴道口和肛门之间的楔形软组织，厚3—4cm，又称为会阴体，由表及里为皮肤、皮下脂肪筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱。

六女性生殖器官邻近器官：尿道、膀胱、输卵管、直肠、阑尾。

第三章女性生殖系统生理

一妇女一生划分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期（月经初潮：第一次月经来潮，为青春期的重要标志）、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期7个阶段。

月经是指伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。（①每个人的月经周期不同是由于卵泡期不同，黄体期均为14天，排卵发生在下次月经前14天左右。②月经期雌激素水平最低。）

二卵巢的功能卵巢是女性的性腺，其主要功能有产生卵子并排卵的生殖功能和产生性激素的内分泌功能。

三性激素生理作用

卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素（雌二醇（活性最高）及雌酮，雌三醇是雌二醇代谢产物活性低）、孕激素和少量雄激素。

1.雌激素的生理作用：①促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；②使子宫内膜腺体和间质增殖；③使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄，易拉成丝状；④促进输卵管肌层发育，加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅；⑤使阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚；增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境；⑥使阴唇发育丰满，色素加深；⑦协同FSH促进卵泡发育；⑧通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌；⑨促使乳腺管增殖，乳头、乳晕着色；⑩促进水钠潴留。

2.孕激素的生理作用：①降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿在宫内生长发育；②使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，为受精卵着床做准备；③使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；④抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；⑤加快阴道上皮细胞脱落；⑥促进乳腺小叶及腺泡发育；⑦孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌；⑧对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高0.3～0.5℃。临床作为判定排卵日期标志；⑨促进水钠排泄。

3.孕激素与雌激素的协同和拮抗作用：孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促进女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，二者有协同作用。雌激素和孕激素有拮抗作用，雌激素促进子宫内膜增殖及修复，孕激素限制子宫内膜增殖，使增殖期转化为分泌期。还表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化脱落以及水钠代谢等方面。

4.雄激素的生理作用：青春期开始，雄激素分泌增加，促使阴蒂、阴唇和阴阜发育，促进阴毛、腋毛生长。雄激素过多会对雌激素产生拮抗作用，可减缓子宫及子宫内膜生长及增殖，抑制阴道上皮增生和角化。雄激素能促进蛋白合成，促进肌肉生长，并刺激骨髓中红细胞增生。在性成熟期前，促使长骨骨基质生长和钙保留；性成熟后可导致骨骺关闭，使生长停止；雄激素还与性欲有关。

四月经周期的调节

月经周期的调节主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌促性腺激素释放激素，调节垂体促性腺激素释放，调控卵巢功能。卵巢分泌性激素对下丘脑-垂体有反馈调节作用。下丘脑、垂体与卵巢间相互调节、相互影响，形成完整、协调的神经内分泌系统，称下丘脑-垂体-卵巢轴。下丘脑生殖调节激素由神经细胞分泌，下丘脑-垂体-卵巢轴的调节属于神经内分泌调节。

催乳激素：由腺垂体催乳细胞分泌，有促进乳汁合成功能。其产生主要受下丘脑分泌多巴胺（催乳激素抑制因子）的抑制性控制。促甲状腺激素释放激素也能刺激催乳激素分泌。

卵巢性激素对下丘脑GnRH和FSH、LH合成和分泌具有反馈作用。

五子宫内膜周期性变化最可靠的诊断：诊刮。

第四章

一受精及受精卵的发育

1妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。

2成熟卵子受精是妊娠开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠终止。妊娠全过程约为38周（日），是变化极协调的生理过程。

3受精：精子和卵子结合过程称受精。（受精部位：输卵管壶腹部与峡部联接处）

4精子获能：精精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中的胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此过程称为精子获能。

5顶体反应：精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带称顶体反应。

6透明带反应：借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。只有发生顶体反应的精子才能与次级卵母细胞融合，精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带，称透明带反应。透明带反应保证人类单卵子受精。

7受精卵：已获能的精子穿过次级卵母细胞的透明带为受精过程的开始，穿过透明带的精子外膜与卵子胞膜接触并融合，精子进入卵子内。随后卵子迅即完成第二次减数分裂形成卵原核，卵原核与精原核融合，核膜消失，染色体相互融合形成二倍体的受精卵，完成受精过程。受精卵的形成标志着诞生新生命。

8受精卵着床：受精后第6～7日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋人并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。（①受精卵着床需经过定位、黏附和穿透3个过程。②受精卵着床必须具备的条件有：①透明带消失；②胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调；④孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。）

二胚胎及胎儿

1胚胎：受精后8周的人胚称胚胎，是其主要器官结构完成分化时期。

2胎儿：受精后9周起称胎儿，是其各器官进一步发育渐趋成熟时期。妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约日，以4周（28日）为一个妊娠月，共10个妊娠月。

3解剖学特点：1脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带，脐静脉的末支静脉异管生后闭锁为静脉韧带。2脐动脉两条，生后闭锁与相连的闭锁的腹下动脉成为腹下韧带。3动脉异管位于肺动脉及主动脉弓之间，生后闭锁为动脉韧带。4卵圆孔生后因左心房压力增高开始关闭，多在生后六个月完全闭锁。

4胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘（①由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。②胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能等），胎膜（①由绒毛膜和羊膜组成②含大量花生四烯酸的磷脂，且含能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，在分娩发动上有一定作用。），脐带（①妊娠足月胎儿的脐带长30～70cm，平均约55cm，直径0.8～2.O㎝，表面有羊膜覆盖呈灰白色。②脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉。）和羊水（①妊娠早期羊水主要来自母体血清，经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。使羊水的渗透压逐渐降低。妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日～ml从肺泡分泌至羊膜腔；通过胎儿吞咽羊水使羊水量趋于平衡。②妊娠38周约ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周约ml。③妊娠早期羊水为无色澄清液体。妊娠足月羊水略混浊、不透明，可见羊水内悬有小片状物④羊水的功能：保护胎儿、保护母体）。

5生殖系统的变化（1）宫体：妊娠晚期的子宫右旋，可压迫右侧输尿管造成右肾积水，有不适需改变体位为左侧卧位。（2）乳房：①乳房于妊娠早期开始增大，充血明显，孕妇自觉乳房发胀或偶有触痛及麻刺感。②腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，更易勃起。③乳晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。④妊娠期无乳汁分泌，末期可有初乳溢出。（3）心排出量：心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰。临产后在第二产程心排出量显着增加。（产后2—3天内及孕34周为心衰多发期）（4）血容量：循环血容量予妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，平均增加ml，维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释，易出现稀释性贫血。

第五章

1临床分期：13周末之前称为早期妊娠，第14～27周末称为中期妊娠，第28～41周末称为晚期妊娠。

2早期症状：①停经是妊娠最早的症状。②早孕反应停经6周左右出现,多在停经12周左右自行消失。③尿频④乳房变化自觉乳房胀痛。检查乳房体积逐渐增大，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节。⑤妇科检查阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经6～8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。

3辅助诊断：①妊娠试验受精卵着床后不久，即可测出受检者血β-hCG增高。②B型超声检查：阴道超声较腹部超声诊断早孕提前1周。阴道超声最早在停经4～5周，宫腔内见圆形妊娠囊。停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎。③超声多普勒法：超声多普勒仪在子宫区内能听到有胎心音，可确诊早期妊娠活胎。④宫颈黏液检查宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体，早期妊娠的可能性大。⑤基础体温测定双相型体温的妇女，高温相持续18日不降，早孕的可能性大。

4不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度

妊娠周数

手测宫底高度

尺寸耻上子宫长度（cm）

12周末

耻骨联合上2-3横指

16周末

脐耻之间

20周末

脐下1横指

18（15.3-21.4）

24周末

脐上1横指

24（22.0-25.1）

28周末

脐上3横指

26（22.4-29.0）

32周末

脐与剑突之间

29（25.3-32.0）

36周末

剑突下2横指

32（29.8-34.5）

40周末

脐与剑突之间或略高

33（30.0-35.3）

5胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。（胎体纵轴与母体纵轴平行者—纵产式；垂直者—横产式；交叉者—斜产式）

6胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。（①纵产式有头先露和臀先露②横产式为肩先露。③复合先露：胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆）

第七章

1分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。（不满28周是流产）

2早产：妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产。

3足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产。

4过期产：妊娠满42周及以后分娩称过期产。

5影响分娩的因素：①产力：产力包括子宫收缩力（是临产后的主要产力，临产后的子宫收缩力特点有：节律性、对称性、极性、缩复作用）腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。②产道：骨产道：为真骨盆，分娩过程中几乎无变化。分为骨盆入口平面、中骨盆平面（骨盆最小平面）、骨盆出口平面三个平面。软产道：由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲通道。③胎儿④精神心理因素。

6生理缩复环：由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。

7临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

8新生儿窒息的处理：胎头露出后挤压胸腔，清理口腔和呼吸道，确认呼吸道通畅后人工呼吸，纠正酸中毒，注意保暖。

第八章

恶露：产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。

第九章

1流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足10O0g而终止称流产。

2临床表现：主要是停经后阴道流血和腹痛。早期流产的临床全过程，表现为先出现阴道流血，后出现阵发性下腹痛。晚期流产的临床全过程，与早产和足月产相似，表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。

3临床类型及治疗原则：（1）先兆流产（2）难免流产（3）不全流产（4）完全流产（5）此外，流产有3种特殊情况：①稽留流产：又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，未能及时自然排出。②习惯性流产：指连续自然流产3次及以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次及以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等；晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。③流产合并感染：流产感染流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，常为厌氧菌和需氧菌混合感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。

4过期妊娠：平时月经周期规则，妊娠≥42周（日）尚未分娩称过期妊娠。

第十章

1妊娠期高血压疾病①本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。②蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度。③HELLP综合征：主要变现为血小板减少，血小板*10的9次方/L，肝酶升高，溶血。

2妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥／90mmHg并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。（2）子痫前期①轻度：妊娠20周以后出现BP≥／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。②重度：BP≥／mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐μmmol／L，血小板×10的9次方/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。（3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。（4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板×10的9次方/L。（5）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

3诊断：病史，临表，体征（高血压，蛋白尿，水肿），辅助检查。

4妊娠期高血压疾病治疗的目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。

5子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。

6产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。

7子痫处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

第十一章

1异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕。（分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠）

2以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95%，壶腹部妊娠约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。

3输卵管妊娠的变化与结局由于输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织。其肌层远不如子宫肌壁厚和坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局：(1)输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8周以后。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，常易发生流产。若形成输卵管完全流产，出血一般不多。若形成输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿或盆腔积血，量多时流入腹腔。(2)输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵管问质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。由于此处血运丰富，其破裂犹如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。（3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，反复内出血所形成的盆腔血肿不能及时消散，血肿机化变硬并与周围组织黏连，则形成陈旧性宫孕。（4)继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内，多数死亡，但偶尔也有存活者，若存活的胚胎绒毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，继发腹腔妊娠。

4子宫变化：输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，因此，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血或阴道排出蜕膜管型；子宫内膜的形态学改变呈多样性，除内膜呈蜕膜改变外，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见A–S反应，这种子宫内膜超常增生和分泌的反应可能为甾体激素过度刺激所引起，虽对诊断有一定价值，但并非输卵管妊娠时所特有。此外，胚胎死亡后，部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓，内膜仍可呈分泌反应。

5临床表现：与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型症状为停经后腹痛与阴道流血。还有晕厥与休克，腹部包块。

6诊断：（1）血β-hCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。（2）超声诊断：有助于诊断异位妊娠。最简单最有效的方法。（3）阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。（4）腹腔镜检查（5）子宫内膜病理检查

7治疗：异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。

第十二章（重点章节）

一胎盘早剥

1胎盘早剥：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。

2病因：①孕妇血管病变②机械性因素③宫腔内压力骤减④子宫静脉压突然升高⑤其他如高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用等。

3病理：胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理类型，胎盘早剥可分为显性、隐性及混合性3种。

4子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称子宫胎盘卒中。

5临床表现及诊断：（1）Ⅰ度：多见于分娩期。胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。（2）Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1／3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可触清，胎儿存活。（3）Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1／2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，休克程度多与阴道流血量不成正比。子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。

6辅助检查（1）B型超声检查：典型声像图显示胎盘与子宫壁之间，出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。（2）实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。

7鉴别诊断：Ⅰ度临床表现不典型，主要与前置胎盘鉴别，B型超声检查有助于鉴别。Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征均较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂鉴别。

8并发症（1）DIC（2）产后出血（3）急性肾衰竭（4）羊水栓塞（5）胎儿宫内死亡

9治疗：胎盘早剥处理不及时，严重危及母儿生命，应及时诊断，积极处理。（1）纠正休克（2）及时终止妊娠（3）防止产后出血

二前置胎盘

1前置胎盘：是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

2病因：①子宫内膜病变或损伤如多次刮宫、分娩、子宫手术手②胎盘异常③受精卵滋养层发育迟缓

3分类：（1）完全性前置胎盘又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。（2）部分性前置胎盘胎盘组织部分覆盖宫颈内口。（3）边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。

4前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。体征：贫血休克表现，腹部检查：子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符。胎先露高浮。易并发胎位异常。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。

5诊断：①病史及临床表现如多次刮宫、吸烟、双胎等，有贫血貌。②B型超声根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型，诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积。妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者，不要过早作前置胎盘的诊断，应称为胎盘前置状态。③阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内出血性疾病，不应行颈管内指诊，更不能行肛查。④产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm则为部分性前置胎盘。

6鉴别诊断：Ⅰ型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血。

7并发症（1）产后出血：分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。（2）植入性胎盘：因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。（3）产褥感染：前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌容易从阴道侵入胎盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。（4）早产及围产儿死亡率高：前置胎盘出血可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡，为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠，早产率增加。

8处理：处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。（1）期待疗法:应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。适用于妊娠34周、胎儿体重克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。绝对卧床休息，积极纠正贫血，预防感染，在期待治疗期间，应用宫缩抑制剂赢得时间，常用药物有硫酸镁，间断吸氧，静脉高能营养，胎龄34周，应促胎肺成熟及胎儿成长。（2）终止妊娠①指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，不论胎儿成熟与否，为了母亲安全应立即终止妊娠，胎龄达36周以后，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者，胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象。②剖宫产指征有：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘，出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。③阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩，可予试产。（3）紧急情况下的转运：输血输液、阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，转院。

9预防：搞好计划生育，推广避孕，加强孕妇管理，必要的产前检查及正确的孕期指导。不论剖宫产术后还是阴道分娩后均应注意纠正贫血等。

前置胎盘

胎盘早剥

先兆子宫破裂

与发病有关因素

经产妇多见

常伴发于妊高征或外伤史

有头盆不称、分娩

梗阻或剖宫产史

腹痛

无腹痛

发病急，剧烈腹痛

强烈子宫收缩，

烦燥不安

阴道出血

外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比

有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿

少量阴道出血、

可出现血尿

子宫

子宫软，与妊娠月份一致

子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大

可见病理缩复环，

子宫下段有压痛

胎位胎心

胎位清楚，胎心音一般正常

胎位不清，胎心音弱或消失

胎位尚清楚，

胎儿有宫内窘迫

阴道检查

于子宫口内可触及胎盘组织

无胎盘组织触及

无胎盘组织触及

B超检查

胎盘下缘低于胎先露部

胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿

胎盘位置正常

胎盘检查

无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内

早剥部分有凝血块压迹

无特殊变化

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