头胎剖宫产，第二胎能顺产吗

有孕妈妈在群里提出想知道第一胎剖宫产，第二胎能不能阴道分娩的问题。关于剖宫产后再次怀孕，孕妈妈最关心的就是这个问题了，关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产（ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）两种。

名词解释

选择性再次剖宫产

ERCS（electiverepeatcesareansection）

剖宫产术后再次妊娠阴道试产

TOLAC（TrialOfLaborAfterCsection）

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩

VBAC（VaginalBirthAfterCsection）

认识VBAC

上世纪70年代的医学观点是一旦剖宫产，永久剖宫产。随着全球剖宫产率的升高，国外首先开始探究剖宫产后阴道分娩。美国和欧洲积累的资料和数据非常多，大多数文献资料和权威临床指南还是来自于此。在近年，国内也从一开始转为开始尝试允许剖宫产术后再次妊娠阴道分娩。

看看专家们怎么说？

风险与收益

中华医学会妇产科学分会产科学组的剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（）指出TOLAC的成功率为60—80%，成功率各国报道不一；且子宫破裂的风险高于ERCS，但整体风险率不足1%，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。

美国妇产科学会《前次剖宫产后阴道分娩》指南版指出VBAC成功率72—75%，这是受人口差异、催产或非催产VBAC方式、医疗水平不同等问题影响。收益是住院和恢复的时间更短，未来阴道分娩的可能性增加。有剖宫产史的孕妇阴道试产时，子宫破裂率为0.7%，计划性VBAC相关的产妇死亡风险为4/10万。

提高VBAC成功率的因素

1.有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史。

2.妊娠不足39周的自然临产。

3.子宫颈管消失75%～90%、宫口扩张。

4.本次分娩距前次剖宫产18个月。

5.孕妇体质指数（BMI）30kg/㎡。

6.孕妇年龄35岁。

哪些因素导致VBAC的产妇发生子宫破裂的风险增加？

ACOG《前次剖宫产后阴道分娩》指南版指出，可能会增加子宫破裂风险的因素包括分娩时间间隔过短（距上一次分娩的时间间隔少于12个月）、过期妊娠、产妇年龄≥40岁、肥胖、低Bishop评分、巨大儿及超声显示子宫下段肌层厚度变薄。

适应证和禁忌证

一、TOLAC的适应证

1．孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件。

2．医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。

3．既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。

4．胎儿为头位。

5．不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。

6．2次分娩间隔≥18个月。

7．B超检查子宫前壁下段肌层连续。

8．估计胎儿体质量不足g。

二、TOLAC的禁忌证

1．医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。

2．已有2次及以上子宫手术史。

3．前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。

4．存在前次剖宫产指征。

5．既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。

6．前次剖宫产有子宫切口并发症。

7．超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。

8．估计胎儿体质量为g或以上。

9．不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

本期问答

1.连续两次剖宫产以后还能VBAC吗？

答：也可以，但需要充分考虑子宫破裂的风险，成功实现VBAC的个体可能性。儿童健康与人类发育研究所的研究显示，有两次子宫下段剖宫产手术的产妇，VBAC的成功率为71.1%，子宫破裂的发生率为1.36%。与单次剖宫产史相比，有两次剖宫产史的产妇实施VBAC时子宫切除的发生率和输血的发生率有所升高。

2.我只想知道VBAC安不安全？

答：目前各国医师学会和研究院的共识是，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）对于大多数有单次子宫下段剖宫产史的产妇来说是一个安全的选择。

但是要注意，这虽然是一种安全和合适的分娩方式。但医生还是会对你以往的剖宫产手术记录和目前的妊娠情况进行评价，评估风险，确定有无VBAC的禁忌证。

所以，医院是能为TOLAC孕妇提供迅速的应急处理，严密、持续的产时监护能力；严格的产程管理，有抢救VBAC并发症条件以及能医院。

3.孕期怎么做，VBAC能更顺利？

答：适宜的孕期营养及运动，了解学习自然分娩的知识，VBAC的利弊，并做好可能需要再次剖宫产的心理准备。最重要的是控制孕期体重，降低巨大儿发生率。

ACOG《前次剖宫产后阴道分娩》指南版提到VBAC中，新生儿出生体重≥g与VBAC失败、子宫破裂的风险增高有关。对于无阴道分娩史的产妇行VBAC时，当新生儿出生体重≥g时，VBAC的成功率低于50%并且子宫破裂发生率为3.6%。

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