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足月顺产后绒癌肺转移误诊1例

 

足月顺产后继发绒癌是一种并不常见的恶性程度高的妊娠滋养细胞肿瘤。足月妊娠后绒癌大约占绒癌的1/4[1],因常常表现为产后恶露不净,容易误诊为胎盘残留或植入,给诊断和处理带来困惑。现报道1例足月顺产后绒癌肺转移误诊为胎盘植入,宫腔镜手术后行EMA-CO化疗,随访5个月月经恢复,血清β-hCG正常,影像学病灶消失。

病例摘要

1

患者36岁,因“顺产后阴道流血3个月,发现β-hCG升高2周”于年10月18日入院,3个月前顺娩一足月儿,产后恶露一直未尽,曾于外院行超声检查发现宫腔内有一大小约26mm×19mm×21mm的不规则高回声区,给予排恶露药物治疗后阴道流血有所缓解,7d后再次出现阴道流血;随后又复查2次超声均提示宫腔内不均质高回声区,且体积对比之前有所增大;年10月16日外院查血清β-hCG:U/L。年10月18日我院门诊查血清β-hCG:.32U/L,按“妊娠滋养细胞疾病?”收入院。入院时无咳嗽、咯血,无头痛、发热,既往健康。入院查体:T37.0℃,P80次/min,R18次/min,BP/69mmHg。专科检查:外阴发育正常,阴道畅,阴道内可见少量暗红色血污,阴道壁未触及结节,宫颈光滑,未见赘生物,无接触性出血,无举痛、摇摆痛。子宫前位,稍大;双附件区未及明显异常。入院后多次复查血清β-hCG一直呈上升趋势,最高达.18U/L;妇科超声提示子宫增大,宫腔内不均质占位病变,约45mm×34mm×43mm,性质待定,考虑胎盘残留并部分植入(图1a);全腹MRI检查提示右侧子宫壁-腔占位,肌壁间血肿可能,考虑子宫右前方及左后方胎盘残留并少许植入(图2a);胸部X线检查示未见明显异常。给予患者4次甲氨蝶呤(MTX)20mg肌肉注射及超声聚焦刀治疗后,年10月27日行超声引导下宫腔镜下宫腔占位电切术,术中见宫腔形态异常,子宫后壁大片灰白色病灶与子宫分界不清(图3),术后病检示胎盘植入(图4)。患者术后恢复可,血清β-hCG值下降,复查盆腔超声示宫腔内占位病灶体积对比之前明显缩小,约19mm×13mm×17mm(图1b)。年11月2日出院。后期随访患者发现血清β-hCG降至U/L后再次升高,并伴有咳嗽、无咯血,年11月22日再次入院,入院后排除再次妊娠可能后,行胸部CT示右肺中叶外段胸膜下小结节,边界清,结合盆腔内占位病变考虑可能为转移灶(图5a);超声示子宫体积及宫腔占位病灶体积较之前增大,考虑未排除滋养细胞疾病(图1c)。全腹部MRI示右侧子宫壁-腔占位,考虑绒癌伴血肿(图2b);头颅MRI示未见明显异常。要求复查上次病理切片:(残留胎盘组织)镜下见较多纤维素性坏死,可见滋养叶细胞浸润至子宫内膜浅肌层,滋养细胞有轻度异性,未见绒毛组织,不排除胎盘部位滋养细胞肿瘤。综合患者病情,考虑产后绒癌,年11月23日开始采用EMA-CO方案化疗,共5个疗程。第2次化疗结束血清β-hCG值降至正常,化疗期间患者咳嗽症状逐渐缓解,年2月3日复查胸部CT示肺部结节消失(图5b)、盆腔超声示子宫大小正常,宫腔内未见占位病变(图1d);复查盆腔MRI示宫腔内病灶明显缩小(图2c);年2月5日出院,定期监测血清β-hCG值一直正常(图6)。出院2个月月经恢复,6月11日盆腔MRI示宫腔内病灶消失。末次随访至7月2日,患者未诉不适,血清β-hCG结果正常。

讨论

2

诊断

绒癌是一种高度恶性肿瘤,多见于育龄期妇女,约20%继发于足月产及流产后,常表现为产后阴道不规则出血、β-hCG测定值异常等。足月产后阴道不规则流血,按临床常规思路多考虑胎盘残留或子宫复旧不全等常见原因所致,从而使足月产后继发的绒癌不易早期诊断。关于足月产后绒癌现尚无具体的诊断标准,一般按FIGO妇癌报告非葡萄胎妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasm,GTN)的诊断标准[2]:(1)足月产、流产、异位妊娠后4周以上,血β-hCG持续在高水平,或一度下降后又上升,已排除妊娠物残留或再次妊娠。(2)组织学诊断。血清β-hCG水平测定是诊断GTN的主要依据,尤其是高糖基化hCG(hCG-H)[3],hCG-H是由胎盘细胞滋养细胞分泌的,其不仅是一种独立的、可靠的GTN标志物,而且其分泌水平与疾病的恶性程度有关,其在GTN的诊断中的价值是肯定的。组织学证据对妊娠滋养细胞肿瘤的诊断不是必需的[4],可以作为客观证据。

足月分娩后不仅仅常规检查胎盘及胎膜的完整性,更要重视对血清β-hCG的监测,如产后发现宫内组织物残留伴有β-hCG进行性升高排除再次妊娠后就要考虑绒癌,需要应认真收集病史,行全面体格检查及时行胸部CT等相关辅助检查,有助于早诊断、早治疗。本例以顺产后阴道流血为主要症状,观察发现宫腔内残留病灶体积增大、血β-hCG轻度升高,结合超声报告首先考虑了胎盘植入,予以宫腔镜电切病灶,后被组织学诊断误导。术后严密观察β-hCG下降后仍进行性升高,宫腔占位缩小后又增大,CT发现肺转移结节,盆腔MRI等均支持绒癌诊断,复核病理发现滋养细胞浸润至子宫内膜浅肌层,滋养细胞有轻度异型,未见绒毛组织。从诊断上可吸收的经验教训为:(1)胎盘植入时β-hCG往往呈下降趋势,若进行性升高伴残留组织增大首先考虑妊娠滋养细胞疾病。(2)宫腔镜电切获取组织学诊断是可行的,术中没有出现大出血的情况。(3)肺部增强CT对判断有无肺转移非常重要,首次入院因胸片阴性未行肺CT导致转移灶延迟发现,也是误诊的原因之一,有报道,如果仅依据胸片检查,可能会漏诊约40%的肺转移患者。据研究表明,足月产后绒癌易发生转移,故死亡率较高,治疗效果与有无广泛转移有关,因此这类患者在确诊后应及时行颅脑MRI、全腹MRI等检查以了解转移病灶情况,从而提高治愈率。(4)在临床和病理或影像等辅助检查不相符的时候,一定要认真查找原因,反思诊断是否正确,并严密随访患者。

治疗

由于GTN对化疗的高度敏感性和β-hCG作为肿瘤标志物的理想性,GTN是迄今预后最好的恶性肿瘤,总治愈率达80%~90%[4]。GTN治疗以化疗为主,辅以手术和放疗等。具体的化疗方案取决于FIGO临床分期和FIGO/WHO滋养细胞肿瘤预后评分系统[5],临床上每一例患者均需要分期与评分,这样才能选择到合理、合适的个体化化疗。临床上尚存在一些问题诸如误诊或者化疗后的副反应等而使治疗失败,因此在临床实践中应强调规范化治疗[6]。绒癌一经确诊后应该立即给予化疗,这对于预后至关重要。我院曾成功治疗一晚期妊娠活胎合并多处转移性绒癌的罕见病例[7],该患者于孕32+5周确诊为绒癌伴阴道、肺、脑转移,经地塞米松促胎肺成熟治疗后,孕33+1周行剖宫产娩出一健康男婴,分娩后立即进行7个疗程的静脉EMA-CO方案和鞘内注射MTX化疗后,血β-hCG降至正常,多处转移灶消失,治疗效果满意,化疗结束后随访4年母儿均安好。而新近报道日本1例妊娠合并绒癌伴脊椎转移[8]的治疗中,由于不恰当地选择了椎板切除术来缓解肢体麻木和腰背痛的症状,导致患者没有及时行EMA-CO治疗而母胎双亡。高危患者化疗方案首选EMA-CO方案,石小凤等[9]对于EMA-CO方案和5-FU+KSM方案在治疗GTD的临床疗效、毒副反应对比的研究结果显示两种方案的临床疗效差异无统计学意义、毒副反应方面EMA-CO方案发生概率低,更易接受。本例根据年FIGO预后评分系统[10]评分5分,考虑诊断治疗延迟,故仍选择了EMA-CO联合治疗方案,给予化疗5个疗程,其中巩固3个疗程,化疗经过顺利,无严重毒副反应,肺部转移灶和子宫病灶相继消失。由于预后评分为5~6分者单药化疗失败率为80%,需要改为联合化疗方可达到临床缓解。因此,向阳等[11]建议对低危患者进行分层,5~6分者或治疗前血清β-hCG水平较高者(≥U/L)直接选用联合化疗更为合适。

手术在绒癌的治疗中虽然已退居二线,但是在一些特定的条件下依然具有优势,如:(1)无生育要求的低危无转移GTN患者,经短疗程化疗后行子宫切除术,以缩短治疗时间,减少化疗疗程数。(2)对于局限于子宫的耐药病灶,可根据对生育要求与否而行子宫全切术或保留子宫的子宫病灶剔除术。(3)对于子宫病灶穿孔腹腔内出血或子宫大出血的GTN患者,急诊行全子宫切除术。(4)胎盘部位滋养细胞肿瘤或上皮样滋养细胞肿瘤(PSTT/ETT)手术为首选治疗方式。足月产后绒癌患者如出现子宫耐药病灶或者血清β-hCG下降不理想时,可综合考虑患者的实际情况如年龄、生育要求、经济条件及其意愿等来决定是否手术及手术的方式。本例患者拒绝,未行子宫切除。

综上所述,临床医生应提高对足月产后绒癌的认识,全面分析患者病情,定期监测血清β-hCG;治疗强调分层、规范化及个体化。

来源:中国实用妇科与产科杂志

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