胎盘的那些事正常异常形态胎盘

超声最早可在孕6周(经阴道超声)或孕10周(经腹部超声)显示出胎盘，表现为妊娠囊周围的薄层环状高回声。

妊娠12～13周时，多普勒超声可显示绒毛血流。

孕14～15周时，胎盘已充分发育，表现为显著的高回声。此时，也可看到由蜕膜、肌壁、子宫血管等组成的胎盘后复体。

中孕时，胎盘逐渐成熟变大，表现为更加均质的高回声，其内可有边界欠清的低回声区，为胎盘湖。晚孕时，多普勒超声可显示胎盘内的丰富血流。

正常胎盘呈圆形，边缘较薄，直径为15～20cm，

厚度为2～4cm。Hoddic等人报道，在整个孕期里，胎盘厚度(毫米)大致与妊娠周数相同，但应4cm。胎盘随妊娠进展而逐渐出现钙化，从而可对胎盘分级(0级-3级)，同时这种变化与胎儿成熟度相关联，可预测不良胎儿结局。

胎盘分为母体面和胎儿面，母体面粗糙，可见15-30个胎盘小叶组成，而胎儿面光滑，被覆羊膜，附着有脐带。因此胎盘的声像图分为三个部分观察：

第一，胎盘的胎儿面，位于羊水和胎盘实质之间，我们称为胎盘绒毛膜板;

第二，胎盘的母体面，位于子宫肌层和胎盘实质之间，称为胎盘基底膜;

第三，胎盘绒毛膜板和基底膜之间的胎盘组织就称为胎盘实质。

图A为孕35周时正常胎盘的矢状面观，可见绒毛膜板外侧、沿着基底板分布的「点-线状」钙化;

图B为先兆子痫孕妇25周时的胎盘横切面观，显示血管区域的线样过早钙化(箭头)

我们超声根据胎盘的成熟程度，绒毛膜板、基底膜、胎盘实质的变化，将胎盘分为4级。

0级：绒毛膜板光滑平整，胎盘实质回声均匀，基底膜未出现，这种级别的胎盘多出现在孕28周以前。

I级：绒毛膜板边缘轻微波浪状，胎盘实质内可见散在点线状强回声，基底膜未出现，多出现在孕29-36周。

II级：绒毛膜板出现切迹深入胎盘实质但未达到基底膜，胎盘实质出现逗点状强回声，基底膜出现不规则条状稍强回声，平行靠近子宫肌壁，多出现在孕36-40周。

III级：绒毛膜板切迹深入基底膜，胎盘实质内出现较多不规则强回声团，后方可伴有声影。

总之，胎盘的超声成熟度分级与胎儿成熟度之间密切相关，我们对成熟度的准确辨别，对提示胎盘的过早老化和晚期胎盘成熟障碍很重要。

各个胎盘分级之间的发展变化并不显著，也无重要的临床意义，但若在足月之前胎盘发生钙化或成熟则会增加胎儿和孕妇不良结局的风险，如早产、低体重儿、Apgar评分低、新生儿死亡、孕妇产后出血、胎盘早剥等。作者建议，如果27周前发现1级胎盘、32周前发现2级胎盘、34周前发现3级胎盘，则应进行密切的临床及超声随访。

副胎盘

副胎盘是指一个或多个附属胎盘小叶通过血管与主胎盘相连，其发生率在所有妊娠中约占5%～6%，在高龄孕妇及人工授精时发生率还会高一些。双胎盘是副胎盘的一个变异，其两叶胎盘的大小近似。

在超声上，副胎盘表现为两个独立的胎盘通过脐带与主胎盘相连。

图示足月双胎盘的大体病理标本，可见脐带起源于两叶胎盘的中间(箭头所示)

副胎盘应与一个胎盘附着于宫腔的两个部位相区别。需注意，子宫收缩可形似副胎盘，复查超声即可将二者区别开来。

胎儿娩出后，副胎盘可因未被发现而滞留宫腔引起产后出血。副胎盘容易并发血管前置及帆状胎盘。

轮状胎盘

当脐带从胎盘的边缘附近进入绒毛膜和羊膜时，可形成轮状胎盘，较易合并胎盘早剥、早产、宫内发育受限及围产期死亡。

三维超声表面成像可有助于本病的诊断，超声表现为距离胎盘边缘约3cm的不规则、抬起状的膜性带状结构，宽度2～3mm，称为「边缘架」，向羊水凸入，可误解为子宫粘连。

图示轮状胎盘：

图A上图为正常胎盘的脐带进入绒毛膜示意图，下图为轮状胎盘时的示意图;

图B左为孕30周时的胎盘横切面，箭头示轮状胎带状的「边缘架」，右为图左的示意图，图中淡红色的突起、即所谓「边缘架」，为卷起的胎盘边缘，超声横切面可表现为连续、较厚的带状结构;

图C为轮状胎盘的大体标本，此胎儿孕37周时因严重畸形而胎死宫内，箭头示脐带进入胎盘的位置

巨胎盘

超声厚度测量胎盘是从胎盘下静脉开始量至胎盘的羊水侧，不包括与胎盘相邻的肌层。

最近，Lee等人认为，前壁胎盘厚度3.3cm或后壁胎盘厚度4.0cm时，称之为巨胎盘。胎盘增厚可见于母体病毒感染以及糖尿病、巨大儿、Beckwith-Wiedemann综合征、胎儿水肿等。

巨胎盘极易并发胎盘发育不全。形似凝胶样的厚胎盘可随着母体腹腔压力而轻微颤抖，其并发胎儿宫内发育受限的风险可达60%～75%。产前超声发现胎盘增厚时，应详细检查胎儿。胎盘下肌瘤、胎盘早剥以及当胎盘后血肿与胎盘的回声相一致时，可误诊为胎盘增厚。

图示孕34周时的巨胎盘，箭头示胎盘横切面，厚度为6cm，该孕妇系糖尿病患者，胎儿为巨大儿

胎盘静脉湖、绒毛血栓及梗死

静脉湖或胎盘湖：

常见于正常晚孕期，由扩张的小静脉所组成。若见于早孕期、或2cm、或多于3个时，则有重要临床意义。在灰阶超声上，静脉湖为低回声，可因血液流动出现旋涡样回声，并在高增益时更易于显示，大小还可发生变化。

静脉湖出现血栓称为绒毛血栓，为低回声，其大小及形状不会改变，由此可与静脉湖相区别。

胎盘梗死：

是指局限性的绒毛缺血坏死，其诱因包括妊娠诱性高血压、狼疮抗凝物、低置胎盘、胎盘早剥、病毒感染等。

超声表现为沿胎盘边缘分布的低回声区，如梗死区与胎盘回声相同，则难以发现，阳性预测率仅为12%左右。梗死的中心区域如存在出血，则易于发现，因为血凝块与胎盘的回声不同。

图示孕26周时的胎盘梗死，孕妇35岁，患严重高血压、产前子痫，胎盘内可见钙化及多发复合囊性病灶，箭头示碎屑，无血流信号，考虑梗死灶;因胎儿宫内发育受限，心率减慢，紧急行剖宫产，胎盘病检证实有不同程度的梗死灶。

其它少见胎盘异常

1、膜状胎盘

指大部分或全部胎膜均被绒毛所覆盖，可并发前置胎盘、早产、胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内、反复产前出血、产后出血、胎盘滞留。

2、环状胎盘

指环状或轮状的胎盘，表现为一个完整的环，由于一部分胎盘出现萎缩，更常呈现为马蹄状。有人认为环状胎盘是膜状胎盘的一个变异，可并发宫内发育迟缓及产后出血。

3、穿通状胎盘

是指盘状胎盘的中央部分缺如，常指绒毛缺如，而绒毛膜板完整。极少情况下，胎盘存在空洞，产后可误诊为胎盘滞留。

4、胎盘间质发育不全

是一种极其罕见的胎盘血管畸形，也称为间质干绒毛增生，表现为绒毛膜血管的瘤样扩张、充血及绒毛囊肿或水肿。超声上表现为胎盘增大，内有囊性或葡萄样成分，可类似部分性葡萄胎。鉴别诊断包括双胎妊娠之一胎儿存活并部分性葡萄胎、绒毛膜血管瘤、绒毛膜下或胎盘前出血。最终诊断常需要胎盘病检。

图示胎盘间质发育不全：孕妇27岁，孕13周。

A为胎盘横切面，可见胎盘表面及一侧的簇状囊性结构(长箭头示)，小箭头示外观正常的胎儿。

B与A为同一胎儿，长箭头示胎盘矢状面上的簇状囊性暗区，内无明显血流信号;孕妇血清甲胎蛋白正常;此时，最容易诊断为双胎之一存活并部分性葡萄胎。由于该存活胎儿无明显异常发现，便采取超声随访、保守治疗，胎儿分娩后胎盘病检证实为胎盘发育不全。

来源：超声沙龙综合整理自超声网络

编辑：小超人