病例分享超声引导下输卵管妊娠介入治疗

患者女，35岁。因“停经41天，下腹痛9小时伴阴道流血7小时。”入院。患者平素月经规则，无痛经，停经33天自测尿妊娠试验阳性，血HCG：.40IU/L；41天血HCG：.00IU/L，无明显诱因下出现轻微下腹痛，后出现少量阴道流血，急诊超声检查提示：左侧卵巢旁孕囊样回声，大小约8*8*8mm，内似可见卵黄囊样回声，未见胚芽回声；盆腔积液深约20mm；子宫内膜厚约15mm，宫腔内未见明显孕囊样回声（图1）。结合患者停经史+血HCG水平+经阴道超声检查结果，输卵管妊娠诊断明确，目前妊娠囊尚未破裂。因患者未生育，强烈要求保守治疗，2天后开始予以甲氨蝶呤肌注+米非司酮口服治疗，用药后第5天复查阴超提示：左侧卵巢旁孕囊样回声，大小约13*13*15mm，可见卵黄囊及胚芽回声，未见明显心管搏动（图2）。复查血HCG：.00IU/L，因患者保守治疗意愿强烈，且患者肌注甲氨蝶呤保守治疗效果不理想，遂来我科行超声引导下左侧输卵管妊娠囊甲氨蝶呤注射治疗。术前排空膀胱，取平卧位，经腹常规超声扫查病变部位，确定穿刺点（穿刺路径选择原则，应避开血管、肠管等重要脏器和穿刺障碍物，尽量缩短穿刺距离，以减少并发症），常规消毒，超声导向，1%利多卡因5ml局麻，22GPTC针进入左侧输卵管处，管壁较硬，进针时见妊娠囊随针尖移动，不能准确定位，遂拔出穿刺针（动图1）。后取胸膝位，使用22GPTC针经阴道沿穿剌架进入左侧输卵管妊娠囊，针尖进入妊娠囊后拔出针芯，回抽液体，待妊娠囊形态皱缩后，停止回抽，再缓慢推注2ml（50mg）甲氨蝶呤并反复冲洗囊腔，留置1ml，拔出穿剌针（动图2），穿刺后观察半小时，无异常后返回病房。治疗7天后复查血HCG：.00IU/ml，超声提示左侧输卵管妊娠囊大小12*13*15mm，内见卵黄囊，似见胚芽，未见心管搏动，盆腔积液阴性（图3）；治疗后11天复查超声提示：左侧输卵管原妊娠囊处回声不均，范围约10*11*10mm，盆腔积液阴性（图4）；治疗14天后复查血HCG：.00IU/ml，再次复查超声，提示左侧卵巢旁孕囊样回声，大小13*12*13mm，未见明显卵黄囊及胚芽样回声（图5）。从血HCG的下降趋势及治疗后多次复查超声提示妊娠囊逐步变小、皱缩，都表明输卵管的妊娠囊在逐步枯萎，也说明了此次经阴道超声阴道下输卵管妊娠甲氨蝶呤治疗手术的成功。

图1经阴道超声提示：左卵巢旁扫及孕囊样回声，大小8*8*8mm，似见卵黄囊，未见明显胚芽。

图2经阴道超声提示：左卵巢旁孕囊样回声，大小13*13*15mm，内见卵黄囊及点状胚芽，未见心管搏动。

图3经阴道超声提示：左侧卵巢旁孕囊样回声，大小13*12*15mm，内见卵黄囊，似见点状胚芽，未见心管搏动。

图4经腹超声提示：左侧卵巢旁不均质回声，大小10*11*10mm。

图5经阴道超声提示：左侧卵巢旁孕囊样回声，囊腔皱缩，内卵黄囊及胚芽样回声不明显。

动图1用22GPTC针经腹进入左侧输卵管处，管壁较硬，进针时见妊娠囊随针尖移动，不能准确定位，遂拔出穿刺针。

动图GPTC针经阴道沿穿剌架进入左侧输卵管妊娠囊内，用2ml甲氨蝶呤反复冲洗囊腔，并留置1ml，拔出穿剌针。

输卵管妊娠是异位妊娠最常见的类型，其治疗方法包括手术治疗和保守治疗。由于育龄期妇女存在保留生育能力的要求，且近年来异位妊娠早期诊断准确率明显提高，临床上越来越倾向于使用保守治疗。甲氨蝶呤是目前临床上首选的输卵管妊娠保守治疗的药物，尤其是有生育需求的且妊娠囊未破裂的患者。甲氨蝶呤的给药途径包括肌注、腹腔镜或宫腔镜下插管注射、超声引导下介入穿刺等。超声引导下介入治疗可以对尚未破裂的输卵管妊娠患者进行治疗，将甲氨蝶呤注入输卵管的妊娠囊内，通过对胚胎进行有效杀灭，避免机体血液循环受到不良影响。不仅如此，超声引导下介入治疗输卵管再通成功率较高，在控制不良症状出现、提升治愈成功率的基础上，确保机体生育能力得到充分保留。但在治疗过程中，要合理把握患者临床指征，术中严格把握各项操作程序，确保药品成功注入至患者孕囊中。除此以外，如果患者的孕囊内出现不明显性混合型肿块，则需找出血供相对丰富的位置，再予以注射药物，并严格观察患者是否有血HCG异常降低等情况的出现。基于输卵管妊娠患者而言，治疗时选择超声引导下介入方案效果突出，不仅可以提升其临床效果，改善患者临床指征，而且还能够提升其治疗成功率，是提升患者预后效果的重要保障。但同时需严格把握保守治疗的适应症和禁忌症。超声引导下介入治疗输卵管妊娠重点在于术前严格选择病例；术中精确将药物注入孕囊内，对于无明显孕囊的混合性肿块，可在彩色多普勒条件下下选择肿块血供丰富区域药物注射；术后严密观察血HCG有无下降趋势以及有无包块破裂出血征象。

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发布/安徽医院超声科

供稿/周旺陈永超李岩

排版/陶迅

主编/高传芬

审核/张超学

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