产科医生助产士必备基础宫颈指检,没你想

作者：郑勤田教授

所在单位：广州市妇女儿童医疗中心

宫颈指检（cervicalexamination）是用指尖经阴道检查宫颈扩张大小。对产科医生和助产士来说，这是最基本的产科技术。宫颈指检常称阴道检查或阴检，但阴道检查一词有些笼统，未能确切表达宫颈指检的含义。宫颈指检似乎简单，但却非常重要。

宫口扩张是指宫颈内口

记得我在美国做第一年住院医师(intern)的时候，每检查一个孕妇，都要给主治医师汇报。有一天凌晨2点，我在产科分诊处检查了一例先兆早产的经产妇，然后打电话叫醒主治医师，给他汇报宫颈外口(externalos)和宫颈内口(internalos)的大小。

没听完汇报，他就带着恼怒的口气说：“Neversayexternalos!Idon’tcare.Justtellmethedilationofinternalos！”。意思就是，半夜三更别说废话，宫颈外口没意义。自此之后，我再也不提宫颈外口了。

宫口扩张是指宫颈内口扩张，而非宫颈外口。评判临产仅用宫颈内口扩张大小。国内有不少妇产科医生在美国学习，交流中我意识到他们对宫颈外口和内口的概念不太清楚，这可能与过去的一胎政策和高剖宫产率有关。

初产妇与经产妇的宫颈示意图

初产妇的宫颈外口扩张晚，如果外口不开，很难用手指检查内口。

所以，临床上初产妇的宫颈外口与内口基本一致。

过去，我国孕妇多为初产妇，即使不理解宫颈内口和外口之别，问题也不太大。随着二胎政策开放，经产妇越来越多，我们必须弄清经产妇和初产妇的宫颈不同之处。

很多经产妇宫颈外口呈开放状态，但内口闭锁，这属正常现象（如上图）。即使没有怀孕，有些经产妇的宫颈外口也可呈开放状态。

窥阴器可以撑开宫颈外口，看到宫颈管内的柱状上皮层。很多经产妇在妊娠晚期可有宫颈内口扩张，若无其它早产征象，不要诊断为早产。当然，宫颈检查应轻柔，手指应避免强行伸入宫颈内口。

宫缩时还是宫缩间期检查宫颈

美国多是在宫缩间期检查宫颈。宫缩时病人疼痛，用手指检查宫颈内口可进一步加重疼痛。产房护士一般不允许医学生和住院医师在宫缩时检查宫颈，这已是不成文的规定。

具体在宫缩期还是宫缩间期检查宫颈，国内无统一认识，可能在宫缩时检查宫颈的医生较多。有人认为，宫缩时检查宫颈可以了解胎头是否随宫缩下降及胎方位情况，有助于判断能否阴道分娩。也有人对比宫缩期和宫缩间期的宫颈变化。

大家应当清楚，无论是50年代的Friedman产程图还是年的Zhang产程图，医院产科的数据，而这些数据多来自宫缩间期的宫颈指检。

经直肠检查宫颈

这种方法在多年前都有争议。从理论上讲，经直肠检查宫颈可能减少宫内感染，但这一观点并没有临床数据支持。

美国在80年代已彻底摒弃经直肠检查宫颈，现在的医务人员和孕妇多不知道经直肠检查宫颈的历史。如果实在要做直肠指检，一定给患者再三解释清楚，否则可能引起轩然大波。

直肠检查增加患者痛苦，也很难查清宫颈内口。经直肠检查宫颈在国内已渐少用，但远未消失。教材里仍然讲述经直肠检查宫颈的方法。

宫颈检查前会阴消毒

在美国，医护人员戴无菌手套后即可直接检查宫颈，不需要消毒外阴。在国内产房，宫颈检查前需要进行会阴皮肤消毒甚至铺巾，但不进行阴道消毒。

这种方法能否降低宫内感染尚无明确证据。宫内感染是由阴道内病菌上行感染所致，病菌多为大肠杆菌、厌氧菌或混合感染。外阴寄生菌多为金葡菌和链球菌，也有来自阴道和直肠的少数菌群。会阴皮肤消毒能减少阴道内病菌上行感染吗？这点值得我们思考。

在门诊检查宫颈时，不少医生也行外阴消毒。让我们从另外一个角度看看这种做法是否合理。我们知道性生活在整个孕期都没有害处，除了改善身心健康之外，可能还有其他益处。

有人认为精液中的前列腺素类物质可能预防过期妊娠，但这个观点未被临床试验证实。在进行外阴消毒时，不知道我们医生如何给丈夫和妻子解释其必要性。离开门诊之后，很难理解他们对你的解释满意。这里就不谈性生活的细节了，相信大家理解。

当然，有些患者个人卫生不佳，但以此进行常规会阴消毒恐不合适。进入产房前患者可以冲澡，门诊患者可进行局部冲洗，这可能比会阴消毒更有效。其实，美国也有个人卫生很差的患者。医院工作，气味冲天的患者也时常遇到。

宫颈指检与宫内感染

传统认为，产程中多次阴道检查增加宫内感染风险（2），但此观点已受到质疑。年美国研究报道，产程中母体发热或感染可能与产程的长短相关，而与宫颈指检的次数无关。

一般来说，产程长的患者，例如难产，宫颈检查的次数肯定增多。过去的研究没有把产程长短和宫颈检查次数这两个变量完全分开。即使在胎膜早破的患者中，也未发现宫颈指检次数与宫内感染直接相关（3）。这方面与临床和教学息息相关，值得进一步研究和探索。

产程图

国内使用的产程伴行图

关于产程图(partogram)或产程曲线(laborcurve)的报道很多。不同的产程图可能与不同的分娩处理、种族及统计学方法有关。

美国已逐渐放弃50年代的Friedman产程图，开始采用基于近期数据的产程管理方式（1）。也就是说，把产程活跃期的始点从宫口4cm提升到宫口6cm。从理论上分析，应用产程图可及早识别难产，可能改善母胎预后，并降低剖宫产。但在临床应用中，产程图对产科结局并无改善（4）。所以，美国产科不常规使用产程图。

宫颈指检培训模型

国内产房多常规绘制产程图，但以下几个问题值得重视。

●规范宫颈指检：既然我们采用美国的产程图，宫颈指检的方法也应与美国产科一致。阴道检查时应检查宫颈内口，并在宫缩间期进行检查。

●宫颈指检的再培训（如上图）：在国内产房，我很惊讶地发现，我的检查结果与国内同事出入很大，有时相差一倍。例如，我的检查是4cm，国内同事是2cm。宫颈大小只有一个标准，无论产房和病房都应遵循同一规则。我建议所有产科医生再用自己的手指测量一下宫颈模型，让我们自此达成共识，共同遵守。

●忠实记录宫颈指检的结果：因为产程图是病历的一部分，医生和助产士都希望产程图完美无缺。岂不知，这种完美无缺的产程图对临床和科研都无任何意义，还浪费人力物力。在这方面，请不要追求完美。

宫颈指检是古老的产科基本技术，分娩处理均基于准确的宫颈指检。别人时常问我，用新产程还是老产程。哪个产程可能并不重要，最重要的是宫颈指检准确。就好比在沙土上建高楼，你问我建几层比较好，我的回答：一层也不行！

参考文献

1.ZhangJ,LandyHJ,BranchDW,etal.Contemporarypatternsofspontaneouslaborwithnormalneonatalout