早期不明位置妊娠鉴别诊断方程的建立与评价

目的：

建立并评价早期不明位置妊娠的鉴别诊断方程，对早期输卵管妊娠及早期先兆流产进行判别，指导临床治疗方案的制定。

方法：

通过对例早期不明位置妊娠患者的临床资料进行回顾整理，筛选出对于输卵管妊娠及先兆流产判别有效的变量并建立贝叶斯判别方程，采用自身验证法及交互验证法进行考核验证评价。

结果：

筛选停经时间、不规则阴道出血、月经是否规则、自然流产史、异位妊娠史、盆腔炎史、宫内节育环、首次孕酮(P)值（nmol/L）、腹痛情况、首次HCG值（IU/L）、B超下宫旁包块、B超下盆腔积液等12个临床资料作为判别分析的变量。建立早期不明位置妊娠判别方程，包括早期先兆流产方程及早期输卵管妊娠方程。自身验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达98.08%，输卵管妊娠的判别正确率达93.12%；总的判别正确率达95.36%。交互验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达97.44%，输卵管妊娠的判别正确率达90.48%；总的判别正确率达93.62%。

结论：

早期不明位置妊娠的贝叶斯判别方程，能对输卵管妊娠与先兆流产进行早期判别，可为不明位置妊娠的早期临床诊断及确定有效的治疗方案提供临床参考。

早期不明位置妊娠（pregnancyofunknownlocation,PUL）是指女性妊娠4～6周时，妊娠试验阳性，而超声不能发现宫内孕囊，亦不能排除异位妊娠者。其发生率占早期妊娠总数的8％～31％[1]。当早期不明位置妊娠患者出现下腹不适和（或）不规则阴道出血时，临床常拟诊为“异位妊娠”或“先兆流产”。因异位妊娠（95%以上为输卵管妊娠[2]）与先兆流产的治疗方案完全不同，故在诊断不明的情况下，医务人员常感到束手无策，采用期待疗法往往容易耽误病情，引发医患矛盾。因此，如何充分利用入院时患者临床资料，快速有效地对输卵管妊娠及先兆流产进行判别具有重要的临床意义。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

本研究通过对例早期不明位置妊娠患者的临床资料进行整理，建立了早期不明位置妊娠的贝叶斯判别方程，以期能对输卵管妊娠与先兆流产进行早期判别，为不明位置妊娠的早期临床诊断及确定有效的治疗方案提供临床辅助参考。 　　 　　

1.1病例来源

年1月至年12月就诊于广州中医院妇科的住院病人。

1.2病例选择

1.2.1病例选择标准：患者入院时满足下列条件。

①停经4～6周。②妊娠试验阳性。③超声检查未见宫内孕囊，宫旁未见包块，或包块性质不明，无胚芽及原始心管搏动。④入院时或见腰腹不适，或有不规则阴道出血。⑤病人有生育要求，无法行诊断性刮宫或腹腔镜等进一步检查以明确妊娠位置。

1.2.2排除标准

①不符合选择标准者。②严重心肝肾功能不全或有血液系统疾患者。③输卵管妊娠合并宫内妊娠者。④患者不合作，无法追踪并进行确定诊断者。

1.3研究方法

采集病人入院时的临床资料，具体包括：年龄、停经时间、有无不规则阴道出血、月经是否规则、生产方式（包括顺产及剖宫产），流产史（包括人工流产、药物流产及自然流产史）、有无异位妊娠史、有无不孕症史、有无盆腔炎史、有无上环、有无盆腔内手术史、腹痛情况、腹部体检情况、首次血β-HCG值、首次P值、B超有无发现盆腔包块及有无盆腔内积液等20项内容。将采集的临床资料运用贝叶斯逐步判别分析的统计学方法筛选出对于判别诊断有效的变量，确定判别函数的系数及常数，最终建立贝叶斯判别函数方程。通过自身验证与交互验证的方法对得出的函数方程进行验证，并探讨判别函数方程的效果。

2.1诊断变量的基本情况

符合病例选择标准病例共名，其中最终确诊为先兆流产（诊断标准[2、3]）的共例（45.22%），最终确诊为输卵管妊娠（诊断标准[2、4]）的共（54.78%）。例中，月经规则者例（89.28%），不规则阴道出血例（60.58%），有顺产史69例（20%），有剖宫产史10例（2.9%），有自然流产史91例（26.38%），有人工流产史例（39.42%），有药物流产史30例（8.70%），有异位妊娠史44例（12.75%），有不孕病史50例（14.49%），有盆腔炎史71例（20.58%），有宫内节育环35例（10.14%），有盆腔手术史84例（24.35%），腹部疼痛情况为无腹痛例（39.13%），隐痛例（53.91%），有或曾有过腹部剧痛24例（6.96%），腹部有压痛或反跳痛例（32.17%），B超检查可发现附件区不明意义包块例（41.16%），B超检查发现盆腔积液72例（20.87%）。

名病例中，平均年龄为29.03+4.62岁。平均的停经时间为35.13+4.33天。首次测量β-HCG值为.84+.38IU/L，首次测量P值为64.76+47.90nmol/L。

2.2筛选判别分析的有效变量，确定系数与常数，建立判别方程。

以最终明确诊断的结果（先兆流产或输卵管妊娠）作为因变量，将对应的入院时采集的上述所有20项临床资料作为相关的变量纳入，通过贝叶斯逐步判别分析法，根据误判概率越小越好的原则，筛选并纳入有统计学意义的变量，经过12次逐步筛选，筛选出12个对于输卵管妊娠及先兆流产判别有效的变量，确立判别系数与常数，最后建立贝叶斯判别方程（表1）。

表1各有效判别变量名称及系数

建立判别方程为：

（1）早期先兆流产（Y1）：

（注：本判别方程为按判别函数数值的大小进行判别，即计算判别对象的判别函数值Y1、Y2，将判别对象判为判别函数值最大的那一类。）

2.4考核验证评价

采用自身验证法及交互验证法进行考核验证评价（表2）。

（1）自身验证考核结果显示（表2）：先兆流产的判别正确率达98.08%，输卵管妊娠的判别正确率达93.12%；总的判别正确率达95.36%。

表2判别方程自身验证结果

表3判别方程交互验证结果（2）交互验证考核结果显示（表3）：先兆流产的判别正确率达97.44%，输卵管妊娠的判别正确率达90.48%；总的判别正确率达93.62%。

上述验证结果表明，应用本方程对输卵管妊娠及先兆流产进行早期判别效果良好。

输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症之一，约占PUL8.7%-42.8%[5-6]。随着诊断技术的改进及妇科医师对异位妊娠警惕性的提高，异位妊娠的早期诊断率已大大提高，但对于一部分孕周为4～6周的早期妊娠并出现下腹不适及（或）不规则阴道流血的患者，存在超声检查不能发现孕囊，无法鉴别输卵管妊娠及先兆流产的情况。临床上，对于此种早期不明位置妊娠，尤其是在患者有生育要求的情况下，不可能进行如诊刮术或腹腔镜等进一步检查时，对于治疗方案的选择，医务人员常感到困难。

目前对于输卵管妊娠与先兆流的早期诊断鉴别主要是利用血清β-HCG的浓度变化，P的变化和超声监测等。如杨永碧[7]发现异位妊娠与正常宫内妊娠及宫内自然流产比较，血清β-HCG、P、子宫内膜厚度均有明显偏低，并且三者联合检测可以提高对异位妊娠的诊断效率。卢燕[8]比较采用经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)与经腹彩色多普勒超声(TACDS)对早期异位妊娠诊断准确率的差异，认为TVCDS诊断早期异位妊娠的准确率（92.90%）显著高于TACDS（76.77%）。

采用贝叶斯判别分析法建立PUL鉴别诊断方程属于一种非侵入性的诊断方法，贝叶斯逐步判别的目的是把判别能力强的解释变量引入分类函数中,不引入不必要的判别能力很弱的变量。其基本步骤是先规定选入变量及剔除变量的检验水平P1和P2,每一步挑选一个判别能力最大且具有统计学意义的变量进入分类函数,而且每步选变量之前先对已选入的变量逐个检验其重要性,如果发现某变量因为新变量的进入而变得不重要就剔除这个变量,只有在不能剔除时才考虑选入新变量,这样直至分类函数中包含的所有变量都重要,分类函数外的所有变量都不重要为止[9]。

本研究以名入院诊断属于PUL的病人为回顾研究对象，采用贝叶斯逐步判别分析法，纳入20项临床资料作为相关变量，经过12次逐步筛选，筛选出12项对于早期输卵管妊娠及早期先兆流产判别有效的变量，确立判别系数与常数，最后建立贝叶斯判别方程。采用自身验证与交互验证法进行评价认为建立的判别方程效果良好，具有良好的临床指导意义。本方程使用较方便，目前已根据方程开发出计算机与手机应用软件，只需将各变量代入到软件中，就可初步判别早期输卵管妊娠与早期先兆流产。并且本方程中所有变量采集难度低，易被病人接受，无论门诊与病房均可简便应用，故可作为临床医务人员早期鉴别诊断输卵管妊娠与先兆流产的辅助参考。

参考文献

[1]M.Hahlin,J.Thorburn,I.Bryman．Theexpectantmanagementofearlypregnanciesofuncertainsite[J]．HumReprod，,10(5)：～．[2]乐杰．妇产科学[M]．第7版.．北京：人民卫生出版社，：～[3]陶天遵等.临床常见疾病诊疗标准[M],北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，[4]张惜阴.实用妇产科学（第2版）[M],人民卫生出版社，.9：～[5]DartRG，BurkeG，DartL．Subclassificationofindeterminatepelvicultrasonography:Prospectiveevaluationoftheriskofectopicpregnancy[J]．AnnEmergMed，,39(4):～．[6]CondousG，KirkE，LuC，etal.Diagnosticaccuracyofvaryingdiscriminatoryzonesforthepredictionofectopicpregnancyinwomenwithapregnancyofunknownlocation[J].UltrasoundObstetGynccol，,26(7):～[7]杨永碧.血清β-HCG、黄体酮和子宫内膜厚度对异位妊娠诊断的临床研究[J].中国实验诊断学，,18（3）：～[8]卢燕.经阴道彩超与经腹部超声用于早期异位妊娠诊断的比较[J].中国妇幼保健，,29（7）：4～5.[9]李晓毅.Bayes判别分析及其在疾病诊断中的应用[J].中国卫生统计,,21(6):～

（内容来源：中国妇幼保健杂志）