镇宁百信医院

一、什么是引产：

　　引产是指妊娠12周后，因母体或胎儿方面的原因，须用人工方法诱发子宫收缩而结束妊娠。根据引产时孕周，可分为中期引产（14～28周）和晚期妊娠引产（28周以后）。

二、引产前准备：

　　引产能否成功与各种因素有关。宫颈成熟度是决定引产成功与否的一个重要因素。宫颈不成熟，引产往往不易成功。宫颈成熟者，绝大多数能阴道分娩。

　　1.宫颈评分：

　　年，Bishop制定了一个评分系统来确定孕妇是否适合选择性引产。目前公认的估计宫颈成熟度的常用方法是Bishop评分，他认为评分≥7分，提示宫颈成熟，评分越高越成熟，引产越容易成功。评分在6分以下，应促宫颈成熟。

　　2.促宫颈成熟的方法：

　　宫颈主要是由上皮、平滑肌、结蹄组织、腺体和基质组成。宫颈成熟度并不一定与孕周成正比，而是与宫颈组织的生物学改变有关。妊娠后，宫颈组织发生变化，随妊娠进展而明显，分娩期达高峰，其典型表现是：胶原纤维明显减少，且疏松呈网状；血管怒张充血；白细胞积聚附壁，间质中出现大量的白细胞及成纤维细胞。宫颈成熟可能是多种激素作用的结果，如雌激素、孕激素、松弛素和前列腺素等。

　　引产方法：

　　理想的促宫颈成熟方法与其自然成熟过程相似，不会引起子宫过度收缩，不影响子宫血流量，不危及胎儿和母亲的安全。促宫颈成熟的方法有多种，至今尚无一种非常完美而又非常有效的方法。目前常用的方法分为非药物性和药物性两大类：

　　1.非药物性方法：

　　①人工剥膜（基本不用）；②人工破膜（单独用效果不好）；③水囊或Foley尿管（不常规用）；④吸湿扩张物或Lamicel棒（少用）；⑤乳头刺激（不常用）；⑥针刺疗法（基本不用）。

　　2.药物性疗法：

　　①缩宫素，小剂量低浓度静脉点滴；②前列腺素PGE2（常规用）；③PGE2凝胶宫颈管内给药（少用）；④PGE2阴道控释片—普贝生（常用）；⑤米索前列醇（不常规用）；⑥阴道放置米索前列醇；⑦卡孕栓（基本不用）；⑧米非司酮（不用于晚期引产）。

三、引产前检查：

　　1.详细询问病史，包括过去史、出血史、肝肾疾病史、月经史、妊娠分娩史和本次妊娠的经过。

　　2.全身检查和妇科检查，白带常规化验。

　　3.测体温、脉搏、血压、验血、尿常规等，必要时测肝、肾功能，胸透，和心电图检查。

　　4.严重宫颈炎或分泌物多，需先予以治疗，待病情改善后方可进行；术前给抗生素预防感染。必要时作分泌物培养及药敏试验。

　　5.妊娠月份大、宫颈发育不良、宫口小、颈管长者术前需要给一定的药物。

　　6.必要时作B超进行胎盘定位，低置胎盘者禁忌。

四、中期引产：

　　中期引产指征、方案及禁忌证：

　　中期妊娠（中孕）是指妊娠第14～27周末。中期妊娠胎儿较大、骨骼已经形成，宫颈未成熟，故在引产过程中困难较多，易发生严重并发症。

　　1.水囊引产：

　　（1）适应证和禁忌证适用于：妊娠在13～27周要求终止妊娠；因患某种疾病，不宜继续妊娠者；3天内无性生活；体温不超过37.5℃；无生殖器官炎症。由于无药物副反应，可适用于肝肾疾病孕妇。以下情况禁用水囊引产：各种全身性疾病的急性期；慢性炎症急性发作期，如阴道炎、重度宫颈糜烂、盆腔炎；妊娠期间反复有阴道出血或B超提示有前置胎盘者；瘢痕子宫；死胎或过期流产。

　　（2）临床应用受术者排尿后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，阴道窥器扩张阴道，消毒阴道及宫颈管，用宫颈钳夹持宫颈前唇并轻轻向外牵引。用长弯钳夹住已制备好的水囊（16～18号导尿管，双层避孕套），经宫颈外口徐俆送入宫腔，置于子宫壁和胎囊之间，直至水囊全部放入宫腔。手术时严格遵守无菌操作，避免水囊接触阴道壁。然后经导尿管注入常温生理盐水，根据妊娠月份大小注入～ml。导尿管末端用丝线扎紧，纱布包裹后置于阴道内。一般放置水囊后12～24小时可引起宫缩。机制：利用压力的机械刺激引起宫缩、扩张宫口而达到引产目的。成功率达90%左右。水囊引产方法虽陈旧，但所需器械简单，操作技术易于掌握，效果好，无药物不良反应。感染是水囊引产最常见和最危险的并发症，故术后应给予抗菌素预防感染。现临床大多联合药物使用。

五、晚期妊娠引产与催产的指征：

　　1.妊娠期高血压疾病：

　　轻、中度妊娠期高血压疾病胎儿已成熟，重度妊娠期高血压疾病经保守治疗无效或恶化，子痫控制后24小时无临产征兆者。

　　2.胎膜早破：

　　估计胎儿已成熟，24小时未临产者。

　　3.绒毛膜羊膜炎：

　　继续妊娠可能造成胎儿宫内感染。

　　4.胎儿宫内环境不良：

　　继续妊娠对胎儿造成危害，甚至可能发生胎死宫内，宫外环境相对子宫内环境更有利于新生儿存活，这种情况包括：严重的胎儿宫内发育迟缓、母儿血型不合、胎儿水肿、羊水过少、可疑胎儿窘迫等。

　　5.胎死宫内，胎儿畸形：

　　6.预防过期妊娠：

　　妊娠已达41周以上者。

　　7.母亲合并症：

　　如慢性高血压、慢性肾炎、肾盂肾炎屡次发作、糖尿病等，需提前终止妊娠者。

　　8.社会因素（非医学原因）：

　　离医院远、有急产可能、精神社会性因素、胎儿过大或骨盆相对狭窄估计造成将来分娩困难等。

六、晚期妊娠引产的禁忌证：

　　1.晚期妊娠引产的绝对禁忌证和阴道分娩禁忌证①前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管。②脐带脱垂。③相对或绝对头盆不称或胎位不正，不能经阴道分娩者。④胎儿不能耐受阴道分娩者。⑤孕妇不能耐受分娩负荷者：如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度妊高征合并脏器损伤等。⑥子宫手术史：包括经典子宫切口，子宫整形或肌瘤剔除进宫腔，子宫穿孔史。⑦软产道异常：包括宫颈浸润癌、宫颈水肿、产道阻塞、某些生殖道感染（如疱疹感染活动期、HPV感染等）。

　　2.对某些产科并发症和合并症引产的相对禁忌证①子宫下段横切口剖宫产史。②臀位。③羊水过多。④先露尚未入盆。⑤双胎及多胎妊娠。⑥经产妇。⑦孕妇心脏病或重度高血压。

七、晚期妊娠引产前准备：

　　仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。严格把握引产的指征：妊娠晚期分娩自然发动前，决定是否需要进行引产和催产，应从孕妇和胎儿病情需要出发，只有在宫内环境不利，宫外环境更适合新生儿生存，或继续妊娠对孕妇造成不良后果时，才考虑。判断胎儿成熟度：如果胎肺尚未成熟，尽可能先促胎肺成熟。检查骨盆、胎位、宫颈情况、先露入盆与否并估计胎儿大小，排除阴道分娩禁忌证，了解胎心情况，高危妊娠在引产前应常规行NST。与孕妇及家属讨论取得同意后签字。

　　引产人员应熟悉各种引产方法及其并发症（主要是子宫过度刺激造成宫缩过强、胎儿窘迫）的处理，引产期间需配备有实施阴道助产或剖宫产的人员和设施。

八、宫颈条件对引产成败的影响：

　　宫颈条件对引产结局有重要影响。评价宫颈条件通常采用Bishop评分，包括：宫颈消失度、宫颈软硬度、宫颈位置、宫口开大情况、先露高低五项指标，如果宫颈Bishop评分8分，则引产易成功，其阴道分娩率和自然临产者相似；如果宫颈条件不成熟，Bishop评分4分，则容易发生引产失败、产程延长，阴道助产率、剖宫产率和母婴患病率增加。因此对宫颈条件不成熟的孕妇，需要先促宫颈成熟，方法有：剥膜引产、机械性扩张器、前列腺素制剂等。促宫颈成熟的方法同时也可以诱发宫缩，与引产方法不能截然分开。

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