子宫疤痕憩室该不该手术治疗

游泽山主任医师中山一院妇科

发表时间：-12-11

子宫疤痕憩室是指剖宫产切口愈合不良，在子宫疤痕处形成的与子宫腔相通的凹陷。临床上多表为经期延长，淋漓不尽，月经周期一般正常。临床的诊断主要依据B超检查。当然宫腔镜的检查是精标准。有时B超的医生不仔细会有漏诊的现象。

子宫疤痕憩室该不该手术治疗？取决于疤痕憩室的大小？有没有临床症状？保守治疗效果好不好？

有些子宫疤痕憩室没有有临床症状，仅仅是B超检查时发现，可以不治疗。有些病人担心，疤痕憩室会不会在妊娠的时候子宫破裂，这种情况罕见报道。所以，不必担心，可以妊娠。我曾经碰到过两个比较特殊的病例，其中一例是我在产科质量检查发现的，医院产后B超疑是子宫破裂，剖腹探查：结果子宫很完整，没有任何破裂的迹象，就是因为B超医生没有经验，把产后子宫疤痕憩室误诊为子宫破裂，误导了临床医生。我也亲身经历了一个病例，还是几年前发生在中山一院东院的一个病例，是一个妊娠中期引产的病人，当时病人的部分胎盘组织有残留行了钳刮术，术后复查B超提示子宫破裂可能，子宫下段切口不连续疑是子宫破裂。当时值班医生很着急，打电话给我，问我要不要剖腹探查？我说病人一般情况如何？值班医生说还好，就是B超怀疑子宫破裂。我回到东院后看了B超，破裂口才1公分。我认为真正的子宫破裂，B超是看不到破裂口的，如果子宫真有破裂也不会只有1公分。而且病人生命体征稳定，没有腹膜炎的体征。经过大家的讨论和分析，认为不是子宫破裂，而是B超医生把子宫疤痕憩室误诊为子宫破裂。

子宫疤痕憩室在什么情况下需要治疗。有症状的病人，经期延长淋漓不尽超过10天以上。可以先保守治疗，使用口服避孕药。口服避孕药的作用机理是什么呢？如果病人有合并妇科内分泌失调，避孕药可以起到调经的作用。另外，避孕药可以抑制内膜的生长，减少月经量，同时也缩短了月经期。有理论认为子宫疤痕憩室经期延长是因为子宫疤痕憩室内膜与子宫腔的内膜不同步。不同步的剥离是导致经期延长的主要原因。而避孕药有可能协同憩室内膜与子宫内膜的同步发育。

如果避孕药治疗无效，或者避孕药停药后很快复发，可能需要手术治疗，手术方式主要有三种：比较简单的是宫腔镜手术，宫腔镜手术怎么做？有一种理论叫瓣膜理论，认为子宫疤痕憩室经期延长是由于子宫疤痕憩室的边缘像瓣膜一样，在子宫收缩时关闭，阻碍了憩室内膜的剥离，导致了经期延长。因此，宫腔镜手术要切除憩室的边缘，也相当于切除了憩室的瓣膜，同时电凝憩室的底部，破坏了不同步的子宫内膜，故对治疗子宫疤痕憩室的经期延长有帮助。但对于疤痕憩室比较深的病人，电凝憩室的底部有可能损伤膀胱之虑，故要慎重！另外，有生育要求的病人，小憩室变成大凹陷，让子宫下段变薄，不排除增加了妊娠期子宫破裂的机会。

第二种是腹腔镜下子宫疤痕憩室的切除，腹腔镜下子宫疤痕憩室切除创伤比较小，视野比较清楚，但腔镜下憩室切除后，边缘的缝合很难对整齐，直接影响愈合。

第三种是经阴道子宫疤痕切除，优点是创伤比较小，切除憩室后切口边缘缝合比较整齐。缺点是视野受限，暴露较困难。难点是要找准膀胱宫颈间隙，暴露膀胱腹膜反折，充分游离疤痕憩室的上缘，切除憩室后仍有足够的切口上缘来缝合。中山一院谢洪哲教授团队应该是国内最早开展经阴道的子宫疤痕憩室切除的，谢洪哲教授发明的叠瓦式疤痕憩室缝合法，取得非常好的效果，让子宫疤痕憩室的治愈率明显提升。

子宫疤痕憩室除临床症状明显需要手术治疗外。还有一些疤痕憩室的病人，反复宫腔内积液，影响试管婴儿的胚胎移植。也可以考虑手术治疗。还有反复发生疤痕妊娠的病人，疤痕憩室也可能是诱因之一，也是可以考虑手术治疗的。

有生育要求的病人，多数选择疤痕憩室的切除。没有生育要求的患者，可选择宫腔镜的治疗，因为它疗效确切，手术简单。

子宫疤痕憩室切除医院都有开展，但后来由于效果不理想，让很多医生选择了保守治疗，或医院治疗。我们认为手术效果不理想的主要原因有：一，疤痕憩室边缘切除不够彻底，导致新的切口愈合不良形成新的疤痕憩室。二，缝合技术不到位，切除憩室后切口的对合不整齐。三，术前有阴道炎，阴道感染没有完全控制。四，术中消毒不严格，导致切口污染并发感染影响切口的愈合。五，术中过多使用电刀，影响切口的血运和愈合。六，当然也有病人本身的原因，有个别病人子宫切口就是不容易愈合，容易形成憩室。我们的经验是，打开膀胱宫颈间隙暴露膀胱腹膜反折后，给子宫体肌注稀释的垂体后叶素，可以减少术中的切口出血，少用电刀以避免电刀对血运的影响。我们采用了谢洪哲教授发明的叠瓦式缝合技术。使子宫疤痕憩室的治愈率达90%以上。

子宫疤痕憩室是小手术，但偏偏是小手术，却含有不为人注意的学问，希望我的科普小文，能给年轻医生带来一些启发。

作者：游泽山（医院妇产科）

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