科普瘢痕妊娠知多少

瘢痕妊娠是怎么回事剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种罕见的异位妊娠，指妊娠组织着床于前次剖宫产瘢痕处，其主要并发症是大出血、子宫破裂甚至导致生命危险。关于CSP的病因及发病机制国内外文献报道很多，但确切的病因尚不完全清楚。近年来，随着剖宫产率的上升及二胎生育政策的放开，CSP发生率也显著升高，如不能早期诊断或者盲目清宫可能导致大出血，严重者需切除子宫甚至危及生命，因此对其尽早诊断、规范化治疗尤为重要。瘢痕妊娠有哪些临床症状？除一般早期妊娠的临床表现外，CSP患者一般孕早期有阴道少量不规则出血及/或伴有下腹隐痛。但是因CSP患者的血HCG(人绒毛膜促性腺激素)水平、妊娠周数和宫内正常妊娠没有明显差别，早期易被误诊为先兆流产，需借助辅助检查手段才可以确诊，目前经阴道超声检查是诊断剖宫产疤痕妊娠首选且最主要的方法。CSP患者临床表现无特异性，有的在孕5～6周出现，也有晚至孕16周才出现的。以下几点有助于本病的诊断：1.剖宫产史；2.停经史；3.有无痛性不规则阴道出血；4.超声检查可见孕囊或不均质包块附着于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处，此处子宫肌层菲薄，局部血流丰富。超声检查不仅在治疗子宫瘢痕部位妊娠中发挥作用，在随访中也发挥着重要的作用。确诊为瘢痕妊娠怎么办？CSP的治疗关键是早期诊断、及早处理，一经确诊需立即住院终止妊娠，保留患者生育功能。术前明确诊断，选择合适终止妊娠的方法是减少术中、术后大出血等并发症的关键。鉴于CSP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，其治疗原则是：早发现、早诊断、早终止。

超声引导下瘢痕妊娠穿刺介入治疗术

病例1

患者女34岁

自测尿HCG阳性，近两周无诱因出现阴道少量出血，淋漓不止，不伴腹痛，于外院行盆腔超声提示：瘢痕处妊娠

超声表现

经腹超声示：宫腔内瘢痕处可见大小约2.4x1.0cm的妊娠囊影，内可见卵黄囊及胎芽声像，子宫下段瘢痕处肌壁厚约3.5mm，回声均匀，连续，宫腔内可见少量积血。

手术过程

患者取平卧位彩超探头引导下择点定位，常规消毒铺巾，彩超探头引导下21G穿刺针直入孕囊中心部，抽出羊水约2ml，注入甲氨蝶呤50mgx2ml，结束手术。

术后超声表现

瘢痕处妊娠治疗术后，妊囊明显缩小，现范围约1.3x0.7cm，形态不规则，境界欠清晰，壁欠光整，内透声差，未探及原始心管搏动。

病例2

患者女，30岁，,自测尿妊娠试验阳性，无阴道流血、腹痛等症状

超声表现

腔内超声示：宫腔内瘢痕处可见大小约1.7x1.3cm的妊娠囊影，内可见卵黄囊，未探及胎芽声像及原始心管搏动，妊娠囊壁距浆膜层约2.0mm。

手术过程

患者取平卧位彩超探头引导下择点定位，常规消毒铺巾，彩超探头引导下21G穿刺针直入孕囊中心部，抽出羊水约1.2ml，注入甲氨蝶呤50mgx1ml，结束手术。

术后超声表现

瘢痕处妊娠治疗术后，妊囊明显缩小，现范围约0.9x0.8cm，形态尚规则，境界尚清晰，内透声差，未探及原始心管搏动。

病例3

患者女岁，自测HCG阳性，无阴道流血、腹痛等症状

超声表现

腔内超声示：宫腔内瘢痕处可见大小约2.0x0.6cm的妊娠囊影，内可见卵黄囊，可见少量胎芽声像未探及原始心管搏动，妊娠囊壁距浆膜层约5.0mm。

手术过程

术后超声表现

瘢痕处妊娠治疗术后，妊囊明显缩小，现范围约1.2x0.9cm，形态欠规则，境界尚清晰，内透声差，未探及原始心管搏动。

超声引导孕囊穿刺给药优势

因在实时超声监测下穿刺，可提高准确性

合并症少，相对较安全

由于在实时动态监视下穿刺，对小的病灶和移动性大的器官穿刺不受影响，可同步显示穿刺过程的体内情况

操作简便迅速，费用低，反复性强，实用价值高；超声设备便于移动，必要时可在床边进行穿刺。

超声介入治疗CSP的注意事项

确定穿刺位置，选择距妊娠囊最近的穿刺路径，避开肠管、血管及周围脏器

选择好适应证，因妊娠囊的血运丰富，故穿刺针应选用21G细针，而不用粗针，以免损伤血管引起出血

穿刺针要引导准确，进针平稳，避免重复穿刺

注入药液量要小于抽出的囊液量，尽可能吸净囊液，破坏孕囊，既有利于绒毛的吸收，又有利于MTX注药后药物的渗透

CSP预防：CSP的发生必须具备两个条件：首先是既往有剖宫产史且子宫下段切口愈合不良；其次是再次妊娠。所以预防CSP的第一道防线是提倡阴道分娩，降低剖宫产率和提高缝合技术。第二道防线是避孕宣传，落实切实有效的避孕方法，减少宫腔操作，如多次人流手术等，从而减少CSP发病数量。目前，剖宫产瘢痕妊娠已不是罕见病，医患双方都要加强对本病的认识，提高CSP的诊断水平，早诊断、早终止，避免严重并发症的发生。