剖宫产瘢痕妊娠独生子女政策的ldquo

剖宫产瘢痕妊娠在一定程度上，是独生子女政策的遗留问题。政策规定“只生一个”，所以产妇生产时不用考虑剖宫产对下一胎的影响。年的统计数字显示，中国的总剖宫产率高达46.5%，部分地区甚至高达70%到80%，超过世界警戒线3到5倍之多。而“一孩时代”过高的剖宫产率，导致了妇女再次怀孕后，面临剖宫产瘢痕妊娠的风险。如今随着“二孩”全面放开，瘢痕妊娠的问题变得突出了。

杨芳（化名）还记得医院医院来就诊时的那种紧张。“年自己才30岁，要是子宫保不住了可怎么办？”她那次是意外怀孕，3年前剖宫产生下了“老大”。“医院做检查，B超医生紧锁眉头嘀咕，哎呀，孩子怎么长在这个位置了！”杨芳心里立时“咯噔”沉了一下。医院认为这样的情况缺乏处理能力，建议杨芳赶紧医院做进一步确诊。

医院妇产科的主任医师刘欣燕教授接待了杨芳。刘欣燕说话轻声细语，有种春风化雨般的体贴入微。可以想象不少病人一路风尘来到这里，看到这位亲切的大夫心情就会好转不少。“她是剖宫产瘢痕妊娠的典型病例。”刘欣燕对本刊记者回忆。

医院妇产科主任医师刘欣燕教授（于楚众摄）

所谓剖宫产瘢痕妊娠，是指有剖宫产史的女性，子宫前壁下段会留下瘢痕，瘢痕处黏膜层不完整，肌层会有微小裂隙，再次怀孕时，如果胚胎刚好在子宫瘢痕处着床，就会像一颗种子那样沿着裂隙向肌层内生长，早孕期贸然做人工流产可出现子宫破裂和大出血；继续妊娠则会成为“凶险型前置胎盘”，出现孕产妇大出血甚至死亡。幸运的是，杨芳是在早孕期前来就诊的。医院针对这样的病患已经有一套成熟的治疗方法。

对于剖宫产瘢痕妊娠的认知经历了一个过程。医院是国内最早发表剖宫医院。“一位孕妇来做人工流产，竟然出了毫升血，病人休克了。我们当时就奇怪，为什么做一个人工流产，会出这么多血，还去讨论这是不是意外事故，后来搞明白了是剖宫产瘢痕妊娠。”刘欣燕对本刊记者说，“医院于年发现第一例，到年发现第二例，到年一共才发现4例。年我们还把剖宫产瘢痕妊娠叫作罕见病。”之后随着剖宫产率的增加和广大医务工作者对这个疾病认识的提高，剖宫产瘢痕妊娠的病例越来越多。“最早是3到4年才发现一例，后来到一年发现三四例，现在是一个星期发生三四例。”

图

摄图网

剖宫产瘢痕妊娠，专属于有过剖宫产史的产妇。从生育理论上看，顺产一直被认为是对产妇和胎儿都更有利的生育方式，而剖宫产作为应对难产的医疗手段，并不被鼓励轻易使用。刘欣燕教授记得她医院，当时对剖宫产指征控制非常严格。“晚上值班要是做了一个剖宫产，第二天早晨交班的时候，手术医生都要‘交代’清楚为什么要做这台剖宫产。如果说因为预估胎儿太大，体重在8斤以上，但实际孩子取出来只有六七斤，肯定要挨骂；如果说是因为胎儿缺氧，结果孩子出来后评分是10分，又少不了一顿批评。”

逐渐地，中国选择剖宫产的女性比例一路走高。这既是生育方式越来越自由选择的结果，也和“计划生育”政策有关——因为政策规定“只生一个”，所以产妇生产时不考虑剖宫产对下一胎的影响。

再加上无痛分娩还没有普及，对产妇来说，剖宫产比顺产更能控制疼痛的程度和时间，这是剖宫产指征放宽的原因之一。在医院产科的生产记录上，剖宫产的适应症上出现一个名词叫作“社会因素”，就是完全没有医疗指征，因为怕疼、挑时辰等原因患者主动提出的要求。年的统计数字显示，中国的总剖宫产率高达46.5%，部分地区甚至高达70%到80%，超过世界警戒线3到5倍之多。“剖宫产率最高的时候，产房都快‘荒废’了。遇上一个顺产的，小大夫们都过去看，好不容易有个学习的机会啊！”刘欣燕这样说。

纪录片《生门》海报

在“一孩政策”时代，剖宫产瘢痕妊娠归属刘欣燕所在的妇产科计划生育专业组，由她们来研究和处置。“二孩”放开前，由于再次意外怀孕导致瘢痕妊娠的孕妇基本都没有生下孩子的打算，来医院就诊进行流产就在早孕期。“早孕期可以尝试用甲氨蝶呤（MTX）来做保守的药物治疗，如果不能抑制再考虑流产清宫手术。”清宫手术的关键是一项子宫动脉栓塞技术的成熟运用——从大腿根部的股动脉插进去一个特别细的管子，放置到子宫动脉起始部，用栓塞剂把双唇子宫动脉栓塞住，确保手术中不出血。

正是在这项技术的辅助下，杨芳成功进行了手术。“在病床上醒过来，第一件事就是问刘大夫子宫还在不在。她说一切很顺利，我的子宫健康恢复没问题。瞬间我就掉下了眼泪。”

让刘欣燕这天感到棘手的是一位刚刚送来的病患：医院转到协和，确诊剖宫产瘢痕妊娠时已是怀孕第23周，胎盘深深扎进子宫肌层，并堵塞了宫颈口。这是剖宫产瘢痕妊娠到中期后的表现——凶险型前置胎盘。正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿先露部，就称为前置胎盘。有前置胎盘的孕妇，在妊娠晚期会发生无诱因无痛性阴道出血。由于反复多次或大量阴道流血，患者可出现贫血，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧，甚至胎死宫内。

“我们马上就要和病人以及家属讨论，这个时候如果引产，孩子和子宫都可能保不住，孕妇有大出血休克的危险，整个手术风险极高；如果把子宫留下，胎盘取不下来，会继发危及生命的宫腔内感染；如果切除子宫，孕妇又很难接受。”刘欣燕大夫叹息，“总之，她要是早点检查出来就好了。”

《生门》剧照

全面放开二孩政策出台后，以往过高的剖宫产率显露出更大的危险性和复杂性。“二孩政策实施前，有剖宫产史的妇女怀孕后一般都在早孕期做人工流产，我们研究剖宫产瘢痕妊娠一般截止在12周之前。二孩放开以后，有些人怀孕就是要把孩子生下来，来就诊的时间比较晚；况且许多人误以为早孕期做B超的辐射对胎儿不好，不少人在12周以后，甚至16周才来做B超，这时已经是中孕期，即使发现了剖宫产瘢痕妊娠，也错过了早孕期的最佳治疗时段。”刘欣燕对本刊记者说。随着孕期加长，剖宫产瘢痕妊娠的危险性会大大增加。“中孕期胎盘面积大，血运非常丰富，一旦出血就如同打开水龙头。即使做了子宫动脉栓塞，也不能堵住所有供血动脉，大出血风险大大高于早孕期手术。”

已经有过剖宫史的妇女，在之后的生育期始终面临剖宫产瘢痕妊娠的风险，无论是剖宫产过后一年怀孕还是20年后怀孕。虽然这种病的发病率是大约两千分之一，但中国剖宫产率最高的时候大约是60%，所以累计起来患者数量不小。

图

摄图网

剖宫产瘢痕妊娠并没有好的预防办法。刘欣燕告诉本刊，现在有一种说法叫作“瘢痕修补能够预防瘢痕妊娠”，根据她的研究，并没有相关的证据。“瘢痕修补有一种情形，就是瘢痕‘憩室’过大，导致瘢痕处肌层菲薄，无法承受分娩时候的压力，有子宫破裂的危险，这才有修补的必要。”

除此之外，她的病人里还有剖宫产后连续两次再怀孕都是瘢痕妊娠的极端状况，作为医生也无计可施。“对于这块医学领域的空白，唯一能够做的就是一旦再怀孕，就密切