剖宫产瘢痕妊娠的治疗选择

剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscapregnancy，CSP）指有剖宫产史的孕妇，再次妊娠时胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。发病率为1/～1/，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%，且有增高趋势。

CSP的发病机制目前尚不明确，可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层，切口的缝合方式以及术后子宫切口愈合不良等有关。CSP在诊治过程中易发生误诊、漏诊，临床发病及治疗过程中，可能发生难以控制的大出血、甚至子宫破裂及周围器官损伤，部分甚至需要切除子宫止血保命，严重威胁女性健康，已引起临床上的高度重视。

剖宫产瘢痕妊娠的临床表现

CSP的临床表现无特异性，多表现为阴道出血，轻微下腹痛等流产症状。超声检查可以明确妊娠囊形态、位置及其与子宫下段前壁肌层和膀胱的关系。MRI可以更加客观地描述妊娠囊与周围组织的关系，也应用广泛。

剖宫产瘢痕妊娠的治疗

诊治原则：早诊断，早终止，早清除，从而减少损伤，尽可能保留患者的生育能力。

治疗方案：药物保守治疗、子宫动脉栓塞术、手术治疗或联合治疗。

手术治疗方法主要包括清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过宫腔镜、腹腔镜、开腹或经阴道途径进行。以下简单介绍各种手术方案的优缺点：

1、清宫术：清宫手术包括超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。多用于I型CSP。

优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。

缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。

2、经阴道妊娠物清除术+瘢痕修补术：适用于II型及III型CSP，一般选择包块6cm，妊娠位置距宫颈外口5cm以内，否则可能因为操作空间狭小或操作深度限制而更改手术方案。包块越大、距离宫颈越远，手术难度越大，成功率越小。

优点：费用低，损伤小，恢复快，可同时修复子宫瘢痕。

缺点：操作空间狭小，对术者技术要求较高；切口位置过高或粘连严重的操作困难。

3、经腹腔镜妊娠物清除术+瘢痕修补术：主要适用于外生型CSP或瘢痕部位缺损较大的内生型患者；对于妊娠组织向深肌层内浸润，并向膀胱、腹膜方向生长，子宫前壁与膀胱界线不清，妊娠病灶较大的患者也是较好的选择。部分病例可以腹腔镜联合阴式完成。

优点：费用低，损伤小，恢复快，可同时修复子宫瘢痕。

缺点：操作空间狭小，对术者技术要求较高；切口位置过高或粘连严重的操作困难。

5、经腹妊娠物清除术+瘢痕修补术：因创伤较大，目前一般不作为首选手术方案，常作为经阴道、经腹腔镜手术或清宫手术的备用方案，或者由于医疗条件限制时应用。

优点：可处理各种类型的瘢痕妊娠，技术要求低，可修复子宫瘢痕，易开展。

缺点：损伤大，恢复慢。

药物治疗：较公认的治疗药物为MTX，但单纯药物治疗一般不作为CSP的首选治疗。常用于手术前的预处理、术后HCG再次升高或不适合手术的患者。

优点：阻止妊娠的进一步发展，减少出血风险；微、无创，损伤小。

缺点：治疗时间长；治疗期间有再次出血风险；需要监测HCG及彩超；不能修补切口。

子宫动脉栓塞治疗：用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。

优点：止血较快速、确切；

缺点：费用高；不能修补子宫切口；止血效果持续72小时后可能因侧支循环建立而下降；部分因切口异生血管增多而止血效果差；由于子宫动脉栓塞，可导致子宫内膜和卵巢血运减少、功能下降，从而可能出现子宫内膜粘连、月经减少、卵巢功能早衰等可能。

剖宫产瘢痕妊娠的术后随访

术后每周监测1次血β-hCG下降情况，若每次β-hCG下降幅度15%，或下降至某个水平波动，或术后4周仍未恢复正常，则需结合临床结果决定是否需要进一步干预。术后超声的随访建议每月1次，直至血β-hCG恢复正常。

剖宫产瘢痕妊娠的生育管理

再次妊娠风险高，特别是再次CSP可能。所以，对于无生育要求的妇女，推荐使用长期且高效的避孕方法，以避免CSP的发生；放置节育器时可于超声引导下进行，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处；对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。

剖宫产瘢痕妊娠的预防

CSP的发生必须具备两个因素：首先是患者有前次剖宫产史且子宫下段切口愈合欠佳；其次是再次妊娠，而且大多是意外妊娠。CSP发病率的迅速飙升与近年来我国剖宫产率的迅速增加、长效避孕措施如宫内节育器的使用率下降，意外妊娠率增加、有剖宫产史妇女再次生育以及子宫下段切口由缝合两层改成一层都有一定的关系。因此，预防CSP的第一道防线是提倡阴道分娩，降低剖宫产率和提高缝合技术。强调浆肌层缝合，缝线不穿过内膜并且切口层次对合整齐非常重要；第二道防线是通过加强剖宫产后妇女的避孕宣传，采取可靠的避孕措施来减低意外妊娠率，从而减少CSP发病数量；第三道防线是提高CSP的诊断水平，早诊断、早终止，避免严重并发症的发生。

我科室目前已经全面开展多种手术方式治疗CSP，如超声引导下清宫术、宫腔镜电切术、子宫动脉栓塞术、经阴道妊娠物清除+子宫修补术、腹腔镜物清除+子宫修补术及常规开腹手术。如果您不幸罹患疾病，不用担心，有我们为您保驾护航。

职务：医院妇产科副主任，副主任医师

学历：中国医科大学外科学硕士，中国医科大学妇产科学博士

社会兼职：

中国抗癌协会会员

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科腹腔镜学组青年委员

重庆市医学会妇产科专业委员会青年委员会委员

重庆市医学会微创外科学专业委员会妇产科学组委员

工作方向：主要从事妇科常见疾病的诊断及治疗，擅长妇科常见疾病的微创治疗，如腹腔镜、宫腔镜及阴式盆底等手术等。

技术特色：擅长妇科良、恶性肿瘤的微创治疗，如单孔腹腔镜下各种良性肿瘤手术（子宫切除术、肌瘤剥除术、卵巢囊肿剔除术、不孕检查及黏连分离术等单孔技术），多种宫腔镜手术，盆底手术（腹腔镜下子宫骶骨固定术、腹腔镜下子宫腹壁悬吊术、经阴道经闭孔尿道中段悬吊带术）等。

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