准妈妈课堂什么是过期妊娠会有什么危

本期专家：《妈咪爱宝贝》母婴专家团成员

中国人民解放军第医院妇产科主任吕艳文

（专家出诊时间：周一上午，周三下午。）电话

吕艳文

什么是过期妊娠？会有什么危害？怎么预防？

　　妊娠达到或超过42周，称为过期妊娠。其发生率占妊娠总数的5%～12%。过期妊娠的胎儿围产病率和死亡率增高，并随妊娠延长而加剧，妊娠43周时围产儿死亡率为正常3倍。44周时为正常5倍。初产妇过期妊娠胎儿较经产妇者危险性增加。对胎儿和母亲的危害由胎儿窘迫、羊水量减少、分娩困难及损伤。

1　病因

　

　　发生过期妊娠的原因还不明确。因为引发分娩的可能因素很多，包括黄体酮阻断、催产素刺激及胎儿肾上腺皮质激素分泌等，任何因素引起这些激素失调均可导致过期妊娠。所以过期妊娠可能与以下因素有关，雌、孕激素比例失调;胎儿畸形，如无脑儿，与胎儿肾上腺皮质激素分泌不足有关;遗传因素等。

　

2　临床表现

　过期妊娠时，对母儿影响较大。由于胎盘的病理改变致使胎儿窘迫或胎儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息发生率增高。对母体又因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，使手术产率明显增加。因缺氧胎儿排出胎粪染及羊水、胎儿皮肤、羊膜和脐带，出生时评分低，死亡率高。主要有以下6个常见症状。

　　1.怀孕期≥42周;

　　2.胎动较前减少;

　　3.宫底高度、腹围较大或小于孕周;

　　4.超声波提示羊水减少;

　　5.胎心电子监护仪NST试验出现异常;

　　6.尿雌三醇/24小时值偏低。

3　检查

　　判断胎盘功能：

1胎动计数

1. 　　由于每个胎儿的活动量各异，不同孕妇自我感觉的胎动数差异很大。一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次，故12小时内少于10次或逐日下降超过50%。而又不能恢复，应视为胎盘功能不良，胎儿有缺氧存在。

　　2.测定尿雌三醇与肌酐(E/C)比值

　　采用单次尿测定E/C比值。E/C比值在正常情况下应大于15，若E/C比值10表明胎盘功能减退。

　　3.胎儿监护仪检测

　　无应激试验(NST)每周2次，NST有反应型提示胎儿无缺氧，NST无反应型需做宫缩应激试验(CST)，CST多次反复出现胎心晚期减速者，提示胎儿有缺氧。

　　4.超声监测

　　每周1～2次B型超声监测，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸样运动及羊水量等。羊水暗区直径3cm，提示胎盘功能不全，2cm胎儿危险。彩色超声多普勒检查尚可通过测定胎儿脐血流来判断胎盘功能与胎儿安危。

　　5.产后检查胎儿及附属物

　　胎盘功能好者表现为“过期巨大儿”，另一部分表现为小样儿，皮肤染黄、手足指呈绿色，胎盘钙化梗塞，羊水少，黏稠。

　

4诊断

　　准确核实预产期过期，若平时月经周期不准，推算的预产期不可靠，因此应注意：

　　1.详细询问平时月经变异情况，有无服用避孕药等使排卵期推迟;

　　2.根据孕前基础体温升高的排卵期推算预产期;

　　3.夫妇两地分居，应根据性交日期推算;

　　4.根据开始出现早孕反应时间(孕6周出现)加以估计;

　　5.妊娠早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算;

　　6.用听筒经腹壁听到胎心时，孕周至少已18～20周;

　　7.B型超声检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期以后测定胎儿头臀长、双顶径、股骨长等，以及晚期根据羊水量的变化推算预产期;

　　8.子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。

　　准确核实预产期过期并结合孕母的临床表现、实验室检查等可进行诊断。

5　鉴别诊断

　　根核对孕周、hPL测定、尿E3比值测定、B超检查、羊膜镜检查、NST、OCT试验等与正常妊娠鉴别。

　　

治疗

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　　1.产前处理

　　已确诊过期妊娠，若有下列情况之一应立即终止妊娠：

　　(1)宫颈条件成熟;

　　(2)胎儿≥g或IUGR;

　　(3)12小时内胎动累计数10次或NST为无反应型，CST阳性或可疑时;

　　(4)持续低E/C比值;

　　(5)羊水过少(羊水暗区3cm)或羊水粪染;

　　(6)并发中度或重度妊娠期高血压疾病。

　　终止妊娠的方法应酌情而定。宫颈条件成熟者应人工破膜，破膜时羊水多而清，可在严密监护下经阴道分娩;宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟药物，也可用缩宫素、前列腺素制剂引产;出现胎盘功能不良或胎儿窘迫征象，不论宫颈条件成熟与否，均应行剖宫产尽快结束分娩。

　　2.产时处理

　　过期妊娠时，胎儿虽有足够储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加超过其储备力，出现隐性胎儿窘迫甚至死亡，对此应有足够认识。适时应用胎儿监护仪，及时发现问题，采取应急措施。适时选择刮宫产结束分娩挽救胎儿。

　剖宫产指征有：

　　(1)引产失败;

　　(2)产程长，胎先露部下降不满意;

　　(3)产程中出现胎儿窘迫征象;

　　(4)头盆不称;

　　(5)巨大儿;

　　(6)臀先露伴骨盆轻度狭窄;

　　(7)高龄初产妇;

　　(8)破膜后羊水少、黏稠、粪染。

　　产程中为避免胎儿缺氧，应给产妇吸氧，静脉滴注葡萄糖液，进行胎心监护，对可疑畸胎者行B型超声检查，并做好抢救胎儿的一切准备。过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做相应准备。要求在胎肩娩出前用负压吸球或吸痰管吸净胎儿鼻咽部分泌物，对于分娩后胎粪超过声带者应用喉镜直视下吸出气管内容物，并做详细记录。过期儿病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。

过期妊娠的详细治疗：

　　过期妊娠由于胎盘功能逐渐减退，羊水量减少，随妊娠期延长，围产儿病率和死亡率增加。因此加强产前监护、及时终止妊娠是改善产科结局的重要措施。

(一)治疗原则　

　　过期妊娠影响胎儿安危，应避免过期妊娠的发生。国内学者多主张妊娠达41周应终止妊娠。国外有学者主张定期检测胎盘功能，每日行NST监测，每周2次B超检查，若胎儿缺氧，需立即终止妊娠。

　　1.产前处理出现下列情况之一者应尽快终止妊娠：①宫颈条件成熟;⑦胎儿≥g或FGR;③12小时内胎动累计数1O次或NST为无反应型，CST阳性或可疑时;④持续低E/C比值;⑤羊水过少或羊水粪染;⑥并发中、重度妊高征。

　　终止妊娠的方法应根据宫颈成熟度、胎儿大小、胎盘功能情况等综合分析，以选择恰当的分娩方式。

　　(l)引产如无胎儿窘迫或明显头盆不称等，可经阴道分娩，在密切监护下给予引产。引产前应常规进行宫颈Bishop评分，如宫颈成熟、Bishop评分7分，胎头已衔接者，通常采用人工破膜加缩宫素静脉滴注的方法。如Bishop评分7分，应先进行促宫颈成熟治疗。也可用缩宫素、前列腺素制剂引产;出现胎盘功能不良或胎儿窘迫征象，应行剖宫产尽快结束分娩。

　　(2)剖宫产指征有：①引产失败;②产程长，胎先露部下降不满意;③产程中出现胎儿窘迫征象;④头盆不称;⑤巨大儿;⑥臀先露伴骨盆轻度狭窄;⑦高龄孕产妇;⑧破膜后羊水少、黏稠、粪染。

　　2.产时处理过期妊娠常伴胎儿窘迫、羊水粪染，易出现新生儿窒息甚至死亡。应使用胎儿监护仪，及时发现问题，采取应急措施，适时选择剖宫产结束分娩、挽救胎儿。无论经阴道分娩或剖宫产，都应做好抢救新生儿的一切准备，最好有新生儿科医师在场做好抢救准备。当胎头娩出后，应立即清理胎儿鼻咽部分泌物，待胎儿娩出后再次清理呼吸道，吸净鼻咽部分秘物，建立正常呼吸。有胎粪吸入时，应在喉镜直视下吸出。过期妊娠时新生儿病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿低血糖症、低血容量、代谢性酸中毒、低钙等并发症。

　

　(二)具体治疗方法

　　终止妊娠方式要根据宫颈条件、胎盘功能决定。若有下列情况之一应立即终止妊娠。①宫颈条件成熟。②胎儿体重≥g或胎儿生长受限。③12h内胎动10次或NST为无反应型，OCT阳性或可疑阳性。④尿持续低E/C比值。⑤羊水过少和(或)羊水胎粪污染。⑥并发重度子痫前期或子痫。

　　

1引产

　　(1)引产的方法：

　　对宫颈成熟、宫颈Bishop评分7分者，胎盘功能正常，胎心好，OCT阴性，无引产禁忌者，应给予引产。对于胎头已衔接者，可行人工破膜，如羊水较多且清亮者，给予静脉滴注缩宫素引产。

　　对宫颈不成熟、宫颈Bishop评分7分者，先促胎肺成熟，然后行人工破膜加缩宫素引产。

　　(2)引产过程中的注意事项：需要严密观察产程进展，监护胎心率，有条件者应采用胎心监护仪持续监护，注意羊水性状，有条件者可取胎儿头皮血测pH值，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。因为过期妊娠的胎儿对缺氧的耐受力下降，虽然有些胎儿产前监护正常，但临产后宫缩应激力显著增加，可超过胎儿的贮备力，导致宫内窘迫，甚至死亡。为避免缺氧，产程中应鼓励产妇左侧卧位，吸氧，静脉滴注葡萄糖溶液，以增加胎儿对缺氧的耐受能力。

　　

2剖宫产

如具有下列情况之一者，应考虑剖宫产终止妊娠。

　　(1)胎盘功能不良，胎儿贮备能力差，不能耐受宫缩。

　　(2)巨大儿，估计胎儿体重≥g，特别是大于g，头盆不称，肩难产的危险性大者。

　　(3)合并胎位异常臀先露者。

　　(4)同时合并存在其他妊娠合并症及并发症，如糖尿病、慢性肾炎、妊娠期高血压疾病、妊娠期胆汁淤积症等。

　　(5)产时胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩者。

　　(6)引产失败或产程进展缓慢，疑有头盆不称者。

　3.过期产儿的处理胎儿分娩前做好一切抢救准备。对于羊水Ⅲ度污染者，胎头娩出后应立即清理口咽部的黏液，胎儿娩出后，立即在直接喉镜指引下清理呼吸道，并气管插管，吸出气管内的黏液，以减少胎肺吸入综合征的发生。

　　4.阴道分娩过程中的注意事项

　　(1)过期妊娠临产后宫缩应激力显著增加，超过胎儿储备力，常出现隐性胎儿窘迫甚至死亡。最好应用胎儿监护仪，及时发现问题以便采取应急措施。

　　(2)鼓励产妇左侧卧位、吸氧。产程中最好连续监测胎心，注意羊水性状，必要时取胎儿头皮血测pH，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。

　　(3)过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做相应准备。对羊水Ⅲ度污染者，要求在胎肩娩出前吸净胎儿鼻咽部黏液，胎儿娩出后立即在喉镜直接指引下行气管插管吸出气管内容物，以减少胎粪吸入综合征的发生。

　

(三)治疗注意事项

　　1.临床孕周的确诊直接影响过期妊娠的诊断，需结合月经史、早孕检查、早孕反应等仔细鉴别，尤其孕期未经规律的检查，应尽量采集有用的信息，反复核实孕周。

　　2.目前临床上以引产方法预防过期妊娠的做法值得商椎。孕41周等待自然临产是可能的，孕41周后是否引产应根据实际孕周、胎心监护情况、宫颈成熟度、羊水量、胎儿体重的估计以及产妇的意愿等进行综合评价，强调个体化处理，权衡利弊，尤其对于宫颈不成熟的孕妇，建议密切监护胎心变化，等待自然临产，如孕42周仍未临产，可再考虑引产。

　　3.如果孕妇希望42周以前引产，必须告知引产失败、剖宫产、高张性宫缩导致胎儿窘迫、阴道助产机会增加的风险。

　　4.过期妊娠常伴有胎盘功能不良，临产后出现胎儿窘迫者较多见。临产是过期妊娠特别需要 　　5.在过期妊娠而胎盘功能未受限者，胎儿继续生长发育，因而增加了巨大儿、头盆小称的发生几率，重新评估胎儿大小并判断有无头盆不称，尽量避免肩难产的发生。

　　

预后

　　过期产儿可表现为干瘦、皮肤松弛，较重者可有胎粪吸入性肺炎、缺氧性脑损害，表现为呼吸困难、呻吟、青紫或抽搐，过期越长，死亡率越高，存活者则可留有神经系统后遗症。

　　因此，妊娠超过42周时，产妇应及时看医生。医生会根据实际情况决定终止妊娠的方案，如引产或剖宫产等。

　　由于过期产儿综合征病情严重，预后不良，因而预防非常重要。对妊娠期延长的孕妇应密切观察，适时终止妊娠，过期产医院监护，及时治疗可改善预后。

预防

　　1.在未怀孕的前6个月，“孕妇”便应及时记录每次的月经周期，以便能推算出较准确的预产期。在停经后2个月，医院检查，以后定期产前检查，尤其在孕36周以后每周至少做一次产前检查。

　　2.实行孕产期系统保健的三级管理，推广使用孕产妇保健手册，选择对母儿有利的分娩方式，进行有计划地适时终止妊娠可减少过期妊娠的发生率。

　　3.准确诊断过期妊娠，产科医生应在仔细核对预产期，结合B超羊水监测、胎心监测等基础上，对所有达41周妊娠均应尽早采取引产措施，及时终止妊娠，以减少过期产和胎儿过熟所致的围产儿病率和死亡率。

　　4.孕妇也可以自测胎动，如果12小时内胎动数少于20次，说明胎儿异常;少于10次，说明胎儿已很危险，应立即求医。如果确诊为过期妊娠，应由医生及时引产。

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