妊娠期反复发热,真的是感染惹的祸吗

作者

李赛赛

指导老师

张珂

单位

医院

不明原因发热（发热待查）的定义是：发热持续3周以上，口腔温度至少有3次高于38.3℃（或至少3次体温在1天内波动大于1.2℃），在门诊或住院经过一周以上系统全面的检查但仍不能确诊的一组疾病。

“发热待查”可以说是内科系统中最令人头痛的一大类疾病，原因主要包括感染性和非感染性。近期发现我院一以“发热待查”收入院的妊娠期的患者，感染的迹象很明显，但最终的诊断却不是那么简单。

23岁早孕女性于我院就诊前无明显诱因出现发热、寒战，体温38.2℃，当地诊所给予头孢氨苄口服，体温仍偏高，最高达40℃，查血常规大致正常，尿常规白细胞1+，白细胞2+，给予白加黑莲花轻瘟口服，未见好转，到我院就诊，发热门诊以“发热待查、早孕”收入感染性疾病科。

既往史：患者否认高血压、糖尿病、冠心病、结核、肝炎史，无重大手术外伤史，无输血献血史，无药物食物过敏史。

月经及生育史：14岁初潮，6/30天。量中等，无痛经，白带量及性质正常，孕3产0流2。

实验室指标：患者中性粒细胞比例增高达90.9%，中度贫血；生化指标提示患者免疫球蛋白增高，离子稍偏低，血沉结果偏高，PCT及CRP增高提示存在炎症反应；呼吸道九联检全阴性基本可排除常见病原体感染。尿常规提示尿蛋白1+，其他如CT、UU、阴道分泌物常规等结果正常。

目前发热原因仍不明确，血培养结果未出，治疗上给予补液、经验性抗生素应用，但治疗效果欠佳。考虑是否为自身免疫性疾病引起的发热，检测相关自身免疫性抗体。抗核抗体结果显示该患者SSA、SSB、Ro52强阳性且ANA为核颗粒型阳性，提示患者可能存在自身免疫性疾病。

根据自身免疫抗体结果追问病史，患者既往偶有口干、进食差，进食后干呕，光过敏、不明原因发热史，未进一步诊治，既往流产2次。

结合多方意见综合诊断诊断：1.自身免疫病系统性红斑狼疮；2.干燥综合症；即加用强的松15mg顿服，羟氯喹0.2bid口服。几天后复查患者CRP较前有好转，病情稳定，未再出现发热。

该患者所生女婴于出生两周出现面颊部红斑来我院就诊，查该女婴自身抗体SSA、SSB、Ro52强阳性且ANA为核颗粒型阳性，后诊断为新生儿狼疮综合征（NLS）。

研究显示抗SSA抗体、抗SSB抗体特别是抗SSB抗体和光敏感性密切相关[1],婴儿暴露日光后产生的皮损常是母亲最早发现的临床表现。

此外，NLS患者会出现心脏损害、血液学异常、肝胆系统损害等。幸运的是，多数NLS预后良好，NLS患者皮肤损害和其他非心脏表现是短暂的，在出生后6个月左右消失，在这段时间来自母体的抗体从新生儿血液逐渐消失。心脏损害是不可逆的，CHB(心脏传导阻滞）是NLS死亡主要原因之一。

①ANA:抗核抗体滴度异常时诊断SLE的标准之一，单次阴性尚不能完全排除。

②抗双链DNA抗体：是诊断SLE标准之一，阳性率70%，特异度95%，同时能反映SLE病情活动情况，抗体阳性或滴度升高均可提示疾病复发或恶化。

③抗Sm抗体：是SLE的标志性抗体，特异度99%，敏感度仅为25%，其存在与疾病活动性无明显关系。

④抗磷脂抗体：APL是以抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物为主的包含二十多种以磷脂结合蛋白为靶抗原，致磷脂依赖性凝血功能异常的自身免疫性抗体簇，APL是诊断SLE标准之一，阳性率50%，其与血管栓塞、复发性流产、胎儿生长受限、胎死宫内有关。

系统性红斑狼疮是一种由自身免疫介导，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。好发于育龄期女性，妊娠过程中发生先兆流产、子痫前期、胎儿生长受限、死胎、早产等风险明显高于健康孕妇，妊娠又可加重SLE者病情。

怀孕期间的实验室指标与SLE疾病复发很难鉴别,例如体重增加和激素诱导的骨盆不稳使50%孕妇发生背痛和关节痛、疲劳、呼吸困难、面部及手部红斑、头痛和产后脱发,这些与SLE活动很难区分。

正常孕妇亦有约7%~10%发生血小板减少，血沉和CRP生理性升高。妊娠期间尿蛋白排泄增加到-mg/24h,故排泄增加超过mg/24h才考虑有临床意义。

正常妊娠时由于雌激素的作用，肝脏合成补体增加10%-50%，所以可用补体水平评估患者妊娠期间的疾病活动度。[2]

正常妊娠时，胎儿相对于母体子宫如同半同种异己抗原移植物，因“母胎免疫耐受”而不发生移植排斥反应。

主要表现为:激素诱导的体液免疫,引起Th2细胞因子产生增多,从而抑制细胞免疫,Th2细胞因子（IL-3、IL-4、IL-5、IL-10、IL-13和Gm-CSF等)对促进胎盘生长和抑制胎儿流产具有一定的作用。Th1低/Th2高的生理性失衡改变了母胎界面的免疫系统的格局,诱导母胎免疫耐受。

总之,妊娠期间母体细胞与体液免疫功能均有所下降,免疫系统的这些改变会影响SLE的免疫紊乱。

妊娠和SLE相互作用的机制很复杂,SLE主要是Th2细胞因子介导的体液免疫反应,与妊娠的免疫状态相似,Th2细胞因子过度表达会引起自身抗体增多,导致SLE患者病情加重。病情加重也与性激素水平（雌激素和泌乳素）升高有关。

[1]吴凤岐,王江,周怡芳等.新生儿狼疮综合征八例报告并文献复习[J].中华风湿病学杂志,4,8(10):-.

[2]陈曼琦,张建平.妊娠合并狼疮危象诊疗[J].中华产科急救电子杂志，,5(2):83-85.

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编辑：徐少卿审校：陈雪礼