妇产科复习丨病理妊娠妊娠期高血压疾病

一、 　　（一）概念子痫前期-子痫发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。 　　（二）子痫前期-子痫高危因素与病因学说1.子痫前期-子痫高危因素初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与子痫前期一子痫发病风险增加密切相关。

（三）子痫前期-子痫基本病理生理变化 　　本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。 　　（四）子痫前期-子痫对母儿的影响1.对孕产妇的影响可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。2.对胎儿的影响胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。 　　（五）分类 　　妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。 　　（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥／90mmHg并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。 　　（2）子痫前期1）轻度：妊娠20周以后出现BP≥／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。2）重度：BP≥／mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐μmmol／L，血小板×/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。 　　（3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。 　　（4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板×/L。 　　（5）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。 　　（六）诊断 　　根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。1.病史患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。2.高血压及尿蛋白舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化，是妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标。尿蛋白是指24小时内尿液中蛋白含量≥mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L（定性+）。体重异常增加是多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/4周是子痫前期的信号。水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限膝以下“+”，延及大腿“++”，延及外阴及腹壁“+++”，全身水肿或伴有腹水“++++”。3.辅助检查 　　（1）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。 　　（2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白／球蛋白比值倒置。肾功能受损时血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。 　　（3）尿液检查：尿比重≥1.说明尿液浓缩，尿蛋白（+）的蛋白含量mg/24h；当尿蛋白（++++）时尿蛋白含量5g/24h。重度子痫前期患者应每日检查一次尿蛋白。 　　（4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。通常可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。 　　（5）其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。 　　（七）鉴别诊断 　　子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。 　　（八）治疗 　　治疗目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。（1）休息：（2）镇静：（3）密切监护母儿状态： 　　

2.子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。解痉：首选硫酸镁。用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。硫酸镁毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol／L，治疗有效浓度为2～3.5mmol／L，超过5mmol／L。发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，随后出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。危及生命。用药前及用药过程中应注意的事项有：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次／min；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。

（4）降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。血压≥／mmHg，或舒张压≥mmHg或平均动脉压≥mmHg，以及原发性高血压于妊娠前已用降压药，均需应用降压药。理想降压药：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压～mmHg，舒张压90～mmHg。 　　可用肼屈嗪：每15～20分钟给药5～10mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90～mmHg）；或10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加入5%葡萄糖ml内静脉滴注。心力衰竭禁用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。也可用拉贝洛尔：mg口服，2次／日，最大量mg/d，副反应为头皮刺痛及呕吐。硝苯地平：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。。 　　（5）扩容： 　　（6）利尿药物：常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。 　　（7）适时终止妊娠1）终止妊娠指征：①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。2）终止妊娠方式：①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。②剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。3）延长妊娠指征：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。②孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。 　　产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。3.子痫应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。 　　（1）处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。1）控制抽搐：①25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注（5分钟），继之用以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；②20%甘露醇ml快速静脉滴注降低颅压。2）血压过高应给予降压药。3）纠正缺氧和酸中毒：4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。（2）护理： 　　（3）密切观察病情变化：十）HELLP综合征HELLP综合征是严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。胎儿因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，易导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。1.临床表现右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等症状，少数轻度黄疸。2.诊断本病多为非特异性症状，通过实验室检查确诊。 　　（1）血管内溶血；血红蛋白60～90g/L。血清总胆红素20.5μmol／L，以非结合胆红素为主，血细胞比容0.30，网织红细胞0.。 　　（2）肝酶升高：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均升高，其中乳酸脱氢酶升高出现最早。 　　（3）血小板减少：血小板计数×/L。根据血小板减少程度，将HELLP综合征分3级：Ⅰ级：血小板≤50×/L；Ⅱ级：血小板50×/L，×/L；Ⅲ级：血小板×/L，×/L。门冬氨酸转氨酶和和血乳酸脱氢酶水平与该病的严重程度也有密切关系。4.治疗 　　（1）积极治疗重度子痫前期，以解痉、镇静、降压及合理扩容、利尿为治疗原则。 　　（2）肾上腺皮质激素可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，尿量增多，平均动脉压下降，并可促使胎儿肺成熟。 　　（3）控制出血、输注血小板： 　　（4）血浆析出疗法： 　　5.产科处理孕龄≥32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，期待治疗4日内终止妊娠。

妇产科复习丨女性生殖系统解剖--外生殖器

妇产科复习丨女性生殖系统解剖--女性生殖器官血管、淋巴和神经

妇产科复习丨女性生殖系统解剖--骨盆

妇产科复习丨女性生殖系统解剖--骨盆底

妇产科复习丨女性生殖系统生理--卵巢功能与卵巢周期性变化

妇产科复习丨女性生殖系统生理--子宫内膜的周期性变化与月经

妇产科复习丨女性生殖系统生理--生殖器其他部位的周期性变化

妇产科复习丨女性生殖系统生理--月经周期的调节

妇产科复习丨妊娠生理

妇产科复习丨妊娠生理--胎儿发育及生理特点

妇产科复习丨妊娠生理--胎儿附属物的形成及其功能

妇产科复习丨妊娠诊断--妊娠分期

妇产科复习丨妊娠诊断--早期妊娠的诊断

妇产科复习丨妊娠诊断--中晚期妊娠的诊断

妇产科复习丨妊娠诊断--胎产式、胎先露、胎方位

妇产科复习丨孕期监护与孕期保健--孕妇监护

妇产科复习丨孕期监护与孕期保健--孕妇管理

妇产科复习丨孕期监护与孕期保健--胎儿监护

妇产科复习丨孕期监护与孕期保健--孕期用药

妇产科复习丨正常分娩--影响分娩的因素

妇产科复习丨正常分娩--枕先露的分娩机制

妇产科复习丨正常分娩--先兆临产及临产的诊断

妇产科复习丨正常分娩--分娩的临床经过及处理

妇产科复习丨正常产褥--产褥期母体变化

妇产科复习丨正常产褥--产褥期临床表现

妇产科复习丨病理妊娠--流产

妇产科复习丨病理妊娠--早产

妇产科复习丨病理妊娠--过期妊娠

妇产科复习丨病理妊娠--异位妊娠