剖宫产瘢痕妊娠l协和妇产科临床思辨

编者按：

本内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》，获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。

事件G-3

来龙去脉：

21岁，G2P1，Lmp:？

突发阴道大量出血1天。

平素月经不规律7/30~60天，年11月因胎膜早破于当地行剖宫产，术后哺乳至今。-03曾出现阴道出血7天，量似月经，自止。-07再次出血，量似月经，曾查尿HCG（+）。-09-07突发阴道大量出血，鲜红伴大量血块，无明显腹痛。外院B超提示子宫切口处实质性包块，可疑子宫瘢痕妊娠，转来我院。查体：急性病容，血透衣裤，下腹正中压痛。B超：子宫5.7x5.3x3.7cm，内膜厚0.5cm，前壁下段肌层可见混合回声，范围约4.3x5.0x4.4cm，向浆膜突出，肌层最薄处0.1cm，双卵巢未见异常。β-hCG.1mIU/mL，HB95~89g/L。

-09-:00行开腹子宫瘢痕妊娠挖除术，术中见大网膜呈条索状粘连于子宫前壁下段表面，分离粘连后见0.2cm破口。子宫下段可见透蓝的外凸包块，直径约4cm，未累及膀胱。打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，切除子宫下段病灶，并刮宫一周，以1-0可吸收线分别缝合下段肌层和浆肌层，并关闭膀胱腹膜反折覆盖住创面。术中出血不多，次日β-hCG.1mIU/mL，Hb66g/L，输注RBC悬液4U。3日后复查β-hCG70.4mIU/mL，HB96g/L。恢复平顺。

事件G-4

来龙去脉：

30岁，G4P2，Lmp:-07-28

停经43天，阴道少量出血1周。

平素月经规律5~6/27~28天，年和年各剖宫产一次。此次停经30余天测尿HCG（+），近一周持续少量淡血性分泌物，拟行人工流产，外院超声提示胎囊位于子宫前壁下段，怀疑子宫瘢痕妊娠，转来我院。-09-09B超：子宫内见胎囊1.9x1.5x1.0cm，内见胎芽、胎心，胎囊位置较低，形态尚规则，与剖宫产切口关系密切，距浆膜层0.28cm。β-hCG.5mIU/mL。

-09-10β-hCG.1mIU/mL，患者因家贫要求保守治疗，予MTX75mgim.。

-09-13β-hCG.3mIU/mL，B超与前次相比无明显变化。

-09-15β-hCG.6mIU/mL，B超仍见胎心搏动，子宫瘢痕处见少量液性暗区厚0.2cm，当日行双侧子宫动脉栓塞。

-09-16β-hCG.3mIU/mL，Lap监视下清宫，术中见子宫下段稍饱满，浆膜面无明显蓝染，刮出绒毛样组织，无活跃出血。次日β-hCG.6mIU/mL，术后第3天降至.3mIU/mL，出院。

临床诊断：

剖宫产瘢痕妊娠

知识要点复习：

剖宫产瘢痕妊娠（Cesareanscarpregnancy，CSP）：

顾名思义，指胚胎着床于子宫下段前壁，原剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长。

危害：忽略性人工流产术中子宫穿孔或危及生命的大出血；中孕期子宫自发破裂。

年后发病例数逐年增加，在有剖宫产史人群和早孕人群中分别占15.2%和1.9%，与剖宫产率的增加、采取长效避孕措施的妇女减少以及临床医生的重视和超声水平的提高都有关系。

有剖宫产病史，结合妊娠后临床表现及辅助检查结果，不难确诊。

年，Vial等将CSP分为两种类型：

I型-妊娠组织不断向宫壁发展

II型-妊娠组织向颈管和宫腔发展。

CSP的超声影像分为胎囊型和包块型，MRI对于病灶以及周围脏器的关系和距离的评估更优。

治疗原则主要是明确诊断后及时终止妊娠，尽量保留生育能力，并杜绝严重并发症。

CSP的治疗措施：

缺乏大样本随机前瞻性研究，目前尚无规范的治疗方案。

药物治疗：以MTX肌肉注射或孕囊内局部注射为主。孕囊内注射氯化钾杀胚疗法适合于辅助生育技术下宫内孕合并CSP的情况。

手术治疗：

（1）清宫术：分为直接清宫和子宫动脉栓塞术后清宫

（2）宫腔镜下病灶切除术

（3）子宫瘢痕处病灶清除术：有开腹和腹腔镜两种方式

药物手术联合

1、什么样的CSP可以考虑以宫腔内操作为主的清宫术或病灶切除？这其中又有哪些适合药物治疗？

直接的推测是，只有能承受宫腔内压力性或机械性操作的病例才适合这样的治疗，至少局部瘢痕处的肌层尚保持连续性，且具有一定的厚度才安全。目前的初步经验提示，超声下病灶外3mm以上肌层厚度是安全清宫的相对基本条件，术前栓塞或药物治疗可明显减少术中出血，而辅助超声或腹腔镜监测下清宫则更加保靠。MTX的相对指征是：妊娠9周内，胎芽长度1cm，无胎心搏动，血β-hCGIU/L为宜，否则治疗失败，大出血的几率明显增加。药物治疗的缺点是HCG下降较慢，包块吸收也较慢，治疗过程中仍有可能发生大出血或子宫破裂的可能，常需联合其他治疗手段。限于均为小样本的病例研究，CSP的处理并无绝对的规范可循，只要在保证生命安全的基础上，仍有很大个体化处理的空间。

2、CSP的发病率增加只是简单地跟剖宫产率增加有关吗？为什么胚胎反而愿意或容易种植在有缺陷的位置呢？

根据我院的资料，~年间，CSP在有剖宫产史人群中的发病率为1：（约0.3%），而后来升高到15.2%。剖宫产率的增加可直接导致CSP病例数的增加，这很容易理解，但如何解释在相同剖宫产史人群背景下，发病率50倍的增加呢？看起来好像是在宫腔内随机游走着床的受精卵变得更容易被瘢痕“吸引”了。“创伤学说”可以解释CSP的部分发病机制，剖宫产次数、臀先露剖宫产史都从不同角度说明瘢痕愈合不良的危险因素，但均未涉及胎盘种植的分布趋向性。年Seow等报道有剖宫产史者再次妊娠发生CSP的机会为0.13%，而有剖宫产史并有异位妊娠史者则为5.05%，倒支持了我们的猜测：一定有影响着床定位的其他因素参与在内。

有部分学者提出，CSP的发生可能与子宫切口缝合的方式有关，单层缝合比原先的双层缝合更容易造成切口瘢痕愈合不良。对此我的体会如下：正确的单层缝合强调“内膜下对合和断端对齐”，这样才能有利于恢复内膜的完整并最大程度的达到肌层断端的对合乃至愈合，而如果这样缝合，难免人为地造成内膜的一道沟壑，而肌层间的内膜组织也很有可能妨碍肌层的愈合。也许正是这道沟壑成了受精卵的陷阱吧，幸运的不经此处，强劲的能脱离险境，但总有点儿背的陷足于此。真想看看受精卵在宫腔里是如何安顿下来的。

漏诊或误诊CSP的情况下直接清宫，极易造成人工流产术中大出血、子宫破裂、膀胱损伤甚至危及生命（近90%的发生率，其中14%~30%需切除子宫）！包块型的CSP的超声影像与滋养细胞肿瘤很难鉴别，需结合病史和其他辅助检查仔细鉴别，常常需要手术获取病理证据。

目前，剖宫产瘢痕妊娠临床诊断主要依靠病史（剖宫产史）和B超，治疗原则包括及时终止妊娠、保留患者生育功能和杜绝严重并发症。选择治疗方案的重要参考指标包括：侵入瘢痕的病灶大小、血流丰富程度和血β-hCG指标。医院发生剖宫产瘢痕妊娠大出血时，可以参考以下流程：

1、首先观察生命体征，开放静脉输液通道，补充血容量，积极抢救失血性休克；

2、给予子宫收缩剂和止血药物；部分患者有效。

3、局部压迫止血：可在宫腔内放置Foley尿管压迫或宫纱填塞止血，紧急情况下，可以用4把卵园钳分别钳夹宫颈的12点、3点、6点和9点，旋转，起到暂时阻断子宫下段血流的目的，为后续治疗或转诊争取时间。部分患者有效。

4、超选择性双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行盆腔血管造影及超选择性双侧超选择性双侧子宫动脉栓塞术，止血效果满意。

5、没有超选择性双侧子宫动脉栓塞设备的单位可急诊行开腹病灶切除术。在无生育要求或非常紧急的情况下，为保全生命需要迅速行全子宫切除术。止血效果满意，患者预后好。

CSP的发生必须具备两个因素：首先是患者有前次剖宫产史且子宫下段切口愈合欠佳；其次是再次妊娠，而且大多是意外妊娠。CSP发病率的迅速飙升与近年来我国剖宫产率的迅速增加、长效避孕措施如宫内节育器的使用率下降，意外妊娠率增加、有剖宫产史妇女再次生育以及子宫下段切口由缝合两层改成一层都有一定的关系。因此，预防CSP的第一道防线是提倡阴道分娩，降低剖宫产率和提高缝合技术。强调浆肌层缝合，缝线不穿过内膜并且切口层次对合整齐非常重要；第二道防线是通过加强剖宫产后妇女的避孕宣传，采取可靠的避孕措施来减低意外妊娠率，从而减少CSP发病数量；第三道防线是提高CSP的诊断水平，早诊断、早终止，避免严重并发症的发生。

点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授冯凤芝教授刘欣燕教授杨剑秋教授冷金花教授黄惠芳教授樊庆泊教授

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摘自《协和妇产科临床思辨录》，作者授权发布。

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栏目编辑：李舒