疤痕子宫再次妊娠分娩方式的危险因素分析

本文节选自《中国临床药理学杂志》第33卷第7期年4月(总第期)

摘要

目的：观察瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的相关影响因素。

方法：例有剖宫产史的瘢痕子宫孕妇的相关临床资料，鼓励患者进行自然阴道分娩，孕妇规律宫缩开始16h宫口尚未开全则进行剖宫产。记录所有孕妇的年龄、体重指数、孕周、剖宫产次数、上次剖宫产距本次引产间隔时间、子宫瘢痕厚度、胎位、有无子宫破裂、产后出血量、宫腔残留率及子宫切除术等情况。

结果：例产妇中，96例孕妇最终成功阴道分娩，分娩率为80.00％，另24例中途转为剖宫产，占20.00％。对影响孕妇阴道分娩的相关因素进行多因素非条件Logistic回归分析结果显示：影响成功阴道试产的主要危险因素包括孕妇体重指数和上次剖宫产距离时间。阴道分娩及剖宫产的孕妇的产后出血量分别为(.39±64.11)，(.66±59.12)mL；产后住院时间分别为(5.-4.29)，(4.94±2.31)d，产后产褥病患病率分别为1.04％、12.50％，差异均有统计学意义(均P0.05)。

结论：瘢痕子宫孕妇用经阴道分娩也是一种较为安全方式，对于体重指数30kg/m2、距离上次剖宫产时间小于2年的瘢痕子宫孕妇谨慎选择经阴道分娩。

关键词

瘢痕子宫；妊娠；剖宫产；分娩方式；影响因素

剖宫产是处理难产及高危妊娠的医学手段，合理进行剖宫产术可降低高危孕妇和围生儿的病死率，确保母婴安全。近年来，随着我国社会经济的发展、医学技术的进步及剖宫产指征中社会因素构成比的升高，我国的剖宫产率持续增高，二胎政策的开放使妇产科医师面临更加严峻的挑战。剖宫产率的上升使剖宫产后再次妊娠的妇女人数明显增加，使下一次妊娠发生并发症的风险增加，但随着对剖宫产后阴道分娩研究的增多，对曾有1次子宫下段剖宫手术史的孕妇，无试产禁忌证，在对母体和围生期风险适当评价后，应给予试产机会。因此，本研究对瘢痕子宫孕妇的临床资料进行了回顾性分析，探讨影响瘢痕子宫孕妇最终分娩方式的相关影响因素。

材料、对象与方法

1研究对象

收集年6月至年12月共例足月有剖宫产史的瘢痕子宫孕妇的临床资料。本研究经上医院伦理委员会批准。

入选标准：①患者上次剖宫产手术时问与此次妊娠间隔时间2年；②患者身体健康，未患有身体器官及组织系统疾病，未患有精神系统疾病；③患者子宫疤痕位置位于子宫下段横切位置，测量胎儿先露与母体膀胱之问的距离，子宫创口愈合较好：间距3mm。

排除标准：①年龄20岁、50岁的患者；②宫内多胎、非足月妊娠患者；③子宫肿瘤疾病患者；④临床资料不全者。

2仪器

RH一婴儿体重秤，东莞日华电子有限公司产品；VOLUSONE8四维彩超机，美国GeneralElectric公司产品。

3分组与处理方法

所有孕妇人院后均给予详细的产科检查及胎儿超声检查，阴道试产前做好急诊手术、抢救及输血等相关准备。鼓励患者实行阴道试产，所有阴道试产孕妇的第二产程适当缩短，为了防止出现子宫破裂情况，禁止施加腹压。当阴道试产孕妇出现以下特征则需再次行剖宫产：产程超过12h，宫颈扩张停滞时间超过2h，胎头在宫口全开之下没有衔接，宫缩乏力并出现胎儿宫内窘迫，先兆子宫破裂。最终，成功分娩的患者96例，剖宫产患者24例。

4观察指标

密切观察孕妇宫缩情况、产程进度、胎心变化及孕妇生命体征。记录孕妇的具体情况，包括体重指数、住院时问、分娩出血量、剖宫产出血量、新生儿的Apgar评分、产褥病和新生儿体重。

5统计学处理

用SPSS22.0进行统计分析。计量资料用元±s表示，组间比较用两独立样本t检验；计数资料用率(％)表示，用单因素，检验和多因素Logistic回归分析。

结果

1一般资料

例孕妇最终进入阴道试产组，成功分娩的孕妇为96例，成功率为80％。24例在阴道试产过程中转为剖宫产，原因包括宫缩乏力及胎儿宫内窘迫13例，出现先兆破裂10例，孕妇放弃强烈要求剖宫产1例。分娩后所有产妇均接受超声检查，明确无子宫破裂征象。不同分娩方式的孕妇基本情况比较，见表1。

2分娩方式对妊娠结局的影响

成功阴道分娩患者在分娩过程中的出血量为(.12±64.11)mL，剖宫产组为(.23±59.12)mL，差异有统计学意义(P0.05)。阴道分娩组患者的住院时间及产褥热发病率均少于剖宫产组，差异有统计学意义(P0.05)；2组新生儿的体重和Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P0.05)，见表2。

3影响剖宫产术后再次妊娠分娩因素分析

以阴道试产最终分娩结果作为因变量，现将可能影响结果的变量包括：孕妇年龄、体重指数、2次分娩时问问隔、孕周作为自变量，进行多因素非条件Logistic分析，结果显示：孕妇体重指数(OR=3.84，95％cI：2.09～7.29)，上次剖宫产距离时间(OR=2.73，95％CI：1.19～6.13)是影响阴道试产顺利进行的独立危险因素。

讨论

剖宫产是处理难产及高危妊娠的医学手段，合理进行剖宫产术可降低高危孕妇和围生儿的病死率并确保母婴安全。既往由于过度强调子宫破裂问题，“一次剖宫产，次次剖宫产”的理念在医患中根深蒂固。然而子宫下段横切口剖宫产的推广使剖宫产后阴道分娩(VBAC)子宫破裂的发生率较原先的古典切口降低90％，使得剖宫产后阴道分娩的支持者迅速增多。剖宫产术后再次妊娠阴道分娩临床指南评述了剖宫产后阴道分娩的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响，并对剖宫产后阴道分娩的安全性进行了循证评估，为剖宫产后阴道分娩的临床开展奠定了基础。

临床研究认为，对曾有1次子宫下段剖宫手术史的孕妇，无试产禁忌证，在对母体和围生期风险适当评价后，应给予试产机会。本研究结果提示，在例行阴道试产的例孕妇中，成功分娩的有96例，成功率为80％，略低于刘书琴报道的90％的成功率。同时，本结果提示，经阴道试产孕妇生产过程中出血量明显低于剖宫产且产后恢复快，明显缩短住院时问。虽然本研究并未发现经阴道试产和经剖宫产的新生儿体重及Apger评分有统计学意义，但经阴道分娩的新生儿在分娩中通过阴道的挤压，能够防止出现因肺液潴留所引起新生儿呼吸窘迫及湿肺等并发症。本研究结果提示，经引导试产并成功经阴道分娩的孕妇，在生产过程中出血量明显减少，产后并发症较少，产后恢复快且可明显缩短住院时间。

严格掌握经阴道试产的指征是经阴道试产成功的关键。本研究结果提示孕妇的体重指数及距离上次剖宫产时间是影响生产结果的影响因素。因此，对于剖宫产术后再次妊娠分娩的孕妇，在选择分娩方式的时候要密切