妊娠期甲状腺功能亢进

产科医生花晓琳

不忘初心一路相伴

今天我们就接着之前讲过的妊娠期甲状腺功能减低来说说妊娠期甲状腺功能亢进（简称妊娠期甲亢）。先给大家打个预防针，以下内容全为干货，但是较为专业，比较复杂且相对枯燥，看不懂是正常的。

甲亢即甲状腺毒症(hyperthyroidism或thyrotoxicosis)是指由于血清游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)和(或)游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

妊娠期甲亢的发病率国内报道为0.1%～0.2%，与国外文献报道0.1%～0.4%接近。妊娠期甲状腺毒症最常见的原因是妊娠期一过性甲亢综合征(gestationaltransienthyperthyroidism，GTH)，其发病率为1%～3%。而弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病，GD)则是自身免疫所致甲亢最常见的原因，妊娠期妇女的发病率为0.1%～1.0%。

非自身免疫性甲状腺毒症较少见，原因主要包括:多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状腺毒症。

妊娠期是女性一个特殊的时期，妊娠期甲状腺除了受下丘脑-垂体-甲状腺轴调控外，还受到胎盘激素的影响。

一方面母胎对碘需求量增加，肾排碘能力增强，使母体处于相对碘缺乏状态。另一方面，妊娠期雌激素分泌增加，可使肝脏合成甲状腺结合球蛋白(TBG)增加，而代谢清除率下降，使得TBG明显增高，并引起血清甲状腺素水平升高。同时，胎盘可合成大量人绒毛膜促性腺激素(HCG)，在妊娠3个月时达高峰。血清HCG与促甲状腺激素(TSH)有相同的α亚基，故早孕期高水平的HCG能刺激TSH受体，从而导致甲状腺激素分泌增加。

妊娠期甲亢，如未得到有效治疗，会增加妊娠妇女重度子痫、心脏衰竭等疾病的发生风险;同时会显著提高胎儿早产、出生低体重、流产等不良结果。

大多数妊娠期甲亢患者，妊娠前有甲亢病史，诊断并不困难。而在妊娠期首次发生的甲亢，其临床表现不易与妊娠期高代谢症候群相鉴别。故诊断时应结合临床症状、体征和实验室检查。妊娠期甲亢的诊断一般依靠血清学检查，当血清TSH0.1mU/L,血清游离甲状腺素（FT4）＞妊娠特异值参考上限,排除妊娠期甲亢综合征后即可诊断。

妊娠期甲亢综合征常发生在孕早期,与妊娠反应(如妊娠剧吐)相关，呈一过性,通常在8～10周发病，伴有心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和总T4升高，TSH降低或不能测及，但是甲状腺自身抗体阴性，且过去无甲状腺自身免疫性疾病的病史。此外需要注意的是妊娠早期低于正常的血清TSH水平不应作为甲亢诊断的依据，通常孕早期血清FT4水平都高于非孕正常参考值,孕中、晚期下降。促甲状腺素受体抗体（TRAb）的测定有助于孕前3个月出现的妊娠甲状腺毒症与Graves病的鉴别。

妊娠期甲亢的治疗主要有口服ATD和甲状腺手术两种治疗方法。

由于放射性物质有致畸的可能，影响胎儿发育，故妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用碘治疗。目前常用的抗甲状腺药物（ATD）有2种:丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)。由于MMI可能会导致胎儿皮肤发育不全及“甲巯咪唑致胚胎病”(包括鼻后孔和食管的闭锁,颜面畸形)等先天性畸形，故妊娠早期首选PTU。而考虑到PTU的肝毒性,孕中晚期优先选择MMI。此外不推荐ATD与优甲乐联合用药，因为该治疗方案可能会增加ATD的治疗剂量，可能导致胎儿甲减的发生。

治疗的目标需维持FT4水平轻度升高或者在正常高线水平，不考虑TSH水平。TRAb滴度检测对于GD甲亢或者既往有GD病史的孕妇,有着帮助评估妊娠结局的作用。当TRAb高于参考值3倍以上提示需对胎儿密切随访,高滴度的TRAb是胎儿或新生儿甲亢、甲减、中枢性甲减的危险因素。

治疗期间应每4周检查一次肝功能。妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌症，故应明确掌握妊娠期甲亢患者的手术指征。有研究表示，妊娠中期手术仍有4.5%～5.5%引发早产的风险。

妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的主要适应症是：

①对ATD过敏；

②需要大剂量ATD才能控制甲亢；

③患者对ATD的依从性差。

甲亢病情控制的孕妇，分娩时一般不会有太大风险。产程中准妈妈们应放松心态，多休息和进食，医生也会严密观察产程进展，尽量缩短第二产程，避免加重心脏负担，必要时可产钳助产。若您有心功能不全或其他产科因素，那还是剖宫产为宜啊。

好了，这就是我们今天的全部内容。如果您实在看不懂，别担心，这很正常。毕竟专业的事还是应该让专业的人去做。医学是非常严谨和复杂的科学。你要做的也许就是信任并尊重你的医生，听从医生的建议。我相信，你的产科医生一定会确保你的安全，必要时她/他会联合内分泌科医生一起，制定你妊娠期甲亢的治疗方案。最后，祝各位准妈妈们孕期愉快、安全，生个健康、活泼的宝宝。

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