子宫疤痕妊娠该不该子宫动脉栓塞

游泽山主任医师中山一院妇科

发表时间：-09-14

提到子宫疤痕妊娠，估计大家都不陌生，就是妊娠囊着床在原来子宫疤痕部位。妊娠囊可以向疤痕里生长，甚致突向膀胱。也可以向宫腔内生长，仅仅是部分绒毛附着于疤痕处。疤痕妊娠的诊断主要依据B超，病人可以没有任何临床症状，可以没有流血，没有腹痛，就跟宫内正常妊娠一样。当然也可以和宫内妊娠一样，也可以先兆流产，也可以胚胎停止发育。可以发生在没有疤痕憩室的子宫疤痕的部位。也可以发生在有疤痕憩室的子宫疤痕的部位。

什么是子宫动脉栓塞？我想大家也都清楚，是在DSA指引下采用经皮股动脉穿刺行双侧子宫动脉插管栓塞。

子宫动脉栓塞术曾在治疗产后出血方面，为成功保留产妇的子宫立下了汗马功劳。在治疗宫颈妊娠方面，也取得了喜人的成绩。因此不少专家也把子宫动脉栓塞用于子宫疤痕妊娠的治疗。

但子宫动脉栓塞所需要的设备比较昂贵，医院还不具备这样的设备。子宫动脉栓塞也有一些少见，但对生育和生殖健康影响比较大，而且是后果非常严重的并发症。比如：卵巢功能早衰，可能是子宫动脉与卵巢动脉之间有交通支，栓塞剂跑到卵巢动脉，从而栓塞了卵巢血管，导致卵巢功能衰退。也有少数病人出现子宫内膜坏死，宫腔严重粘连而缺乏有效的治疗方法。所以，在我们选择子宫动脉栓塞时，要权衡利弊，不到迫不得已的时候，不要轻易选择子宫动脉栓塞术。

子宫疤痕妊娠我们一般分型3型，1型是指妊娠囊着床于子宫疤痕，但妊娠囊主要向宫腔内生长，膀胱与妊娠囊之间子宫肌层的厚度大于3毫米。这种病人在孕周小于8周时，在作好充分准备的情况下，是可以直接清宫的。为了减少清宫时出血量，可以宫颈肌注缩宫素1支。也可以宫颈肌注1支稀释的垂体后叶素。大多数情况下清宫手术是顺利的，阴道出血也不多。这类病人是不需要子宫动脉栓塞的。如果给这些病人做子宫动脉栓塞，一是增加了病人费用，二是增加了病人的痛苦，第三万一出现了比较少见的并发症，那才是得不偿失。

我也上网查过一些相关文献和资料，不少报道，提示子宫动脉栓塞治疗子宫疤痕妊娠疗效如何好，出血如何少。我仔细研究文章的内容，主要是子宫动脉栓塞明显减少了清宫时阴道的出血量，您认为这种比较真的有意义吗？我宫颈肌注1支缩宫素不也可以明显减少阴道的出血量吗？我看都是为了写文章而写文章，说得严重一点就有误人子弟之嫌疑！

2型子宫疤痕妊娠，是指妊娠囊着床于子宫疤痕部位，但妊娠囊已深入疤痕内，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层小于3毫米，严重的子宫前壁肌层消失。这类病人如果盲目清宫可能会导致不可控的大出血。我们的经验是经阴道切开阴道前穹窿，打开子宫颈与膀胱的间隙，暴露子宫疤痕妊娠部位，先不切开疤痕妊娠，并在子宫体部肌注已稀释的垂体后叶素1支。直视下清理子宫腔内蜕膜，和疤痕处的妊娠组织物。当清理完妊娠组织物后，可以剪开妊娠的囊壁，并修剪妊娠的子宫囊壁，用0号可吸收线间断缝合缺损子宫壁，并水平褥式缝合加固。一般手术难度不大，术中出血不多。也不需要术前子宫动脉栓塞。

至于3型子宫疤痕妊娠，是指妊娠囊着床于子宫疤痕，并向疤痕内生长，B超检查发现妊娠囊与膀胱间子宫肌层消失，妊娠囊向子宫浆膜下突起，并突向膀胱。这类病人是禁止盲目清宫的，因为盲目的清宫没有意义，一方面没办法清除妊娠组织物，另一方面会导致难以控制的阴道大出血，很可能是下不了手术台。这种病人要根据病人具体情况决定是开腹手术还是阴式手术，如果妊娠小于10周，或者妊娠包块小于8公分。从阴道手术是没有太大的困难的。否则，是需要考虑开腹手术，更为主动。需要开腹手术的病人比较少见，如果我们不顾病人的具体情况盲目强调微创，可能会给病人带来巨创！

对于这种少见的病人是不是应该采用子宫动脉栓塞呢？我个人没有太多的经验，这种病人即使进行子宫动脉栓塞，也不适合做清宫手术。子宫动脉栓塞对减少术中出血当然是有好处。但如果是开腹手术，术中自然有止血的方法。术前子宫动脉栓塞也就没有必要了。

总之，子宫疤痕妊娠，一部分病人可以直接清宫，不需要子宫动脉栓塞。一部分病人经阴式手术行妊娠疤痕组织切除，和子宫缺损修补手术，不需要子宫动脉栓塞。就算少数病人需要开腹手术，因为开腹手术止血还是比较容易的，也不需要子宫动脉栓塞。故子宫动脉栓塞术不适合于子宫疤痕妊娠的病人。这仅仅是我个人一点非常肤浅的认识。希望能有更多的临床医生参与讨论！希望能给广大的子宫疤痕妊娠的患者寻求一种更为简单、更经济实用的治疗方案！

作者：游泽山（医院妇产科）

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