共识解读剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治20

中国是剖宫产大国，居高不下的剖宫产率加上国策二胎的开放，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠亦会成为一个常见及多发性疾病，故剖宫产术后再次妊娠管理十分的重要。年中华医学会计划生育学分会制定的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）诊治共识之后，中华医学会妇产科学分会计划生育学组再一次在中华妇产科杂志年8月第51卷第8期上适时的刊登了剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治的专家共识。以指导临床工作，规范临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。作为我国专家自主发布的诊疗共识和规范，中国版CSP共识的制定和修订，是中国医学实践的积极尝试和有力展现。但由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据，需要在将来的临床实践中不断完善本共识。现将本共识内容进行简要解读。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与正常部位的先兆流产等异常妊娠无明显区别，不能从临床表现上加以区分。所以要做出临床诊断，必须借助辅助检查。CSP首选超声次选MRICSP的诊断方法专家共识中首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。关于典型的超声表现共识中已经给与了明确的答复。次选MRI，能够比超声更清晰地显示妊娠物着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系，但因MRI费用问题，不作为首选的诊断。CSP虽为特殊的异位妊娠但其妊娠部位仍在宫内部位，在指南中也指出血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性。在共识中同时也强调了对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时也是非常重要。CSP分Ⅲ型CSP的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并发症率有关，也是选择治疗方案的最重要依据。年共识改变了年Vial等的两分法（内生型和外生型），较年共识对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分型更具有临床的可操作。在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提条件下，对CSP分型的主要依据是疤痕部位子宫肌层的厚度，以及妊娠囊外凸的程度。妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，如果厚度3mm，则为Ⅰ型。我们认为该型风险相对较低，处理上多选择超声引导（宫腔镜指引）下清宫术。妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，如果厚度≤3mm，则为Ⅱ型。我们认为该型采取超声引导（宫腔镜指引）下清宫、子宫动脉栓塞术（UAE）+清宫、阴式手术、经腹手术都有选择。妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm，则为Ⅲ型。我们认为该型风险高，倾向UAE+甲氨喋呤（MTX）+清宫，或者切除病灶的方案。其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起，包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失。包块型多见于CSP流产后妊娠物残留并出血所致。需要提醒大家的是，在少数情况下，对医学实践中的每一个患者都给予明确的型别划分可能存在一定的困难。在这种情况下，除了提高诊断的准确性外和医学讨论外，鉴于CSP的凶险程度，对分型有争议的患者，原则上归入更严重的分型。CSP鉴别诊断年共识中对临床常见的与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠容易混淆的妊娠进行了鉴别且较年共识有所减少，将子宫峡部妊娠及宫内妊娠不全流产删除。1.子宫颈妊娠：因其妊娠囊位于宫颈与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠囊位于子宫下段瘢痕处相邻，诊断起来还是十分困难，故共识指出：鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSP。2.宫内妊娠难免流产：共识中指出：鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。临床上还可以依据妊娠时间较长通过有无胎心和血孕酮结果综合鉴别。3.妊娠滋养细胞肿瘤：共识中指出：根据CSP有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG处于较低水平，应首先考虑CSP的可能，主要目的是提醒临床医生不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗。CSP治疗两个首要