产麻新谭椎管内麻醉与全身麻醉对剖宫产

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

近年来，无论是发达国家还是发展中国家，通过剖宫产分娩的妇女比例都有所增加。一个可能的原因是由于孕妇主动要求进行剖宫产，即CDMR（cesareandeliveryonmaternalrequest）。CDMR是指在没有标准医学或产科适应症的情况下，由于孕妇要求而采用剖宫产的方式进行分娩。在全球范围的剖宫产中，CDMR的发生率为1-18%。

对于CDMR，可以选用全身麻醉或是椎管内麻醉，两种麻醉方法在1和5分钟的Apgar评分、脐动脉血ph值和在手术室总时间方面的结果仍然是不确定的[1]。尽管麻醉指南中指出由于产科全身麻醉插管失败、误吸、术中失血和术中知晓的发生风险很高，因此建议剖宫产采用区域麻醉，但在发达国家和发展中国家，按照产妇的要求使用全麻的比例仍然很高[2]。

由于医疗保健越来越以患者为中心，患者报告的临床结局，如健康相关生活质量（HRQoL）变得越来越重要，尤其是在怀孕和分娩领域。有几项研究比较了剖宫产中麻醉方式在产妇死亡率、术后疼痛和出血方面的临床结局的不同，还有一些其他研究比较了剖宫产和阴道分娩后的生活质量的差异[3]。但是，目前来说并没有研究比较剖宫产中使用全身麻醉和椎管内麻醉在健康相关生活质量（HRQoL）方面的差异。因此，本次研究的目的是确定接受全麻（GA）剖宫产的孕妇与接受椎管内麻醉（SA）的孕妇在其生活质量上是否存在差异，这项研究发现或许可以帮助产科医生和麻醉医师在术前向孕妇解释说明以更好地进行麻醉方式的选择。

我们总共招募了名孕妇，要求符合美国麻醉医师协会（ASA）II级，计划通过GA或SA进行无指征剖宫产。排除标准为拒绝提供知情同意或者存在椎管内麻醉禁忌症。两组各80名孕妇，麻醉方式依据孕妇的偏好，均采用常规方法进行标准化管理。受试者在四个时间点用EQ-5D-3L自我管理问卷评估他们的健康状况：剖宫产前6小时、剖宫产后24小时、剖宫产后1周和1个月。患者还根据EQ-VAS量表对自己的健康状况进行评估，从mm“最佳健康状态”到0mm“最差健康状态”。

在剖宫产术后的首个24h，更多接受椎管内麻醉的孕妇相较全身麻醉的孕妇在“活动度”方面表示“没有问题”（64%vs.30%，p=0.00），而在术后一周以及一月没有显著区别。相似的，在生活自理方面也仅在术后24小时有差异（74%vs.48%，p=0.）。

“日常活动”方面，术后一周以及一月两个时间点，相比于全身麻醉，更多接受椎管内麻醉的孕妇表示“没有问题”（90%vs.38%，p=0.00；99%vs.80%，p=0.00）。

“疼痛/不适”方面，术后24小时以及一月，同样是接受椎管内麻醉的孕妇表示“没有问题”的更多（20%vs.5%，P=0.；59%vs.36%，p=0.）。

进一步的分析表明两组开始时的EQ-VAS评分相同，随着时间的推移，两组评分以不同的斜率下降，并在CS术后24小时两组得分在整个评价阶段达到最低，随后又逐渐增加，在CS术后一个月达到相近的评分。在四个时间点上，术后24小时以及一周，接受椎管内麻醉的孕妇评分更高（更好的健康状态）。

表1CS术前术后，SA组与GA组生活质量

表2EQ-VAS评分

图1EQ-VAS评分随时间变化曲线

本次研究发现，与全身麻醉相比，椎管内麻醉仍是剖宫产的首选技术，因为它不仅可以避免全身麻醉的插管失败风险，而且还可以为孕妇提供有效的镇痛、良好的活动度和快速恢复日常活动，并提高其生活质量。

本次研究表明，与全身麻醉相比，接受椎管内麻醉进行剖宫产的产妇，术后的生活质量具有更显著优势。

有文献报道，目前阴道分娩和剖宫产之间的风险、利益和成本已经是相对平衡的情况，因此决定何种方式进行分娩一定程度上取决于孕妇的偏好。计划剖宫产的潜在好处是确定的分娩日期、避免了过期妊娠和新生儿晚期死产；也可能与降低盆底损伤、产后早期出血和急诊手术的风险有关[4]。除非有相关禁忌症，椎管内麻醉是大多数国家剖宫产术的首选麻醉方式。这在一定程度上是与孕妇这一特定人群在接受全身麻醉后较高的死亡率有关。但目前来说，随着麻醉技术的发展与提高，孕妇全麻的死亡率相比于过去已经有了大幅度的降低。

过去的研究大多是比较剖宫产使用椎管内麻醉或全身麻醉在临床结局与并发症发生率之间的关系，本次研究的特色是比较了术后产妇的生活质量的变化关系，这在之前是从未有过的。剖宫产术后的疼痛控制非常重要，因为未进行控制的疼痛不仅会影响产妇，而且对新生儿的护理也会产生不利影响[5]。椎管内麻醉为麻醉医师提供了一种有效和方便的阿片类药物给药途径，在许多国家，它被用作剖宫产术后疼痛管理的首选方法。即使在没有阿片类药物的情况下，使用适当剂量的布比卡因成功地进行椎管内麻醉，也可以保证术后立即缓解疼痛。对名接受选择性剖宫产的受试者进行的回顾性研究发现，术后较高的疼痛评分是剖宫产后发展为持续疼痛的独立危险因素。此外，另有研究报道，与轻度产后疼痛相比，患有严重急性产后疼痛的妇女发生持续性疼痛的风险增加了2.5倍。成功的疼痛管理也使产妇在其他方面受益[6]。有研究表明，剖宫产术后成功的疼痛控制提高了生活质量，这通常是由椎管内麻醉提供的[7]。这一现象的一个可能解释是，疼痛缓解使产妇在需要照料婴儿的这一时期变得更加体贴、精力充沛和活跃。

文献报道，与全身麻醉相比，接受椎管内麻醉后，估计的失血量显著减少，术前和术后红细胞压积变化差异较低，而这些因素都与产后贫血相关[8]。产后贫血可导致产妇易于疲劳和能量消耗，影响日常活动，并使生活质量受损。尽管本次研究中没有收集到关于产后贫血的信息，但这可能是更多的全麻组产妇报告在活动度和日常活动方面受影响的潜在原因。

本次研究也仍有一些不足之处，一是孕妇没有被随机分入两组，而是根据她们或麻醉医生的偏好，分配接受全身或椎管内麻醉。二是与全身麻醉组相比，椎管内麻醉组有更多的女性至少有一个孩子（89%比75%，p=0.02）。虽然儿童数量与生活质量之间的关系还没有确定，但拥有孩子可能与产妇的生活质量更高有关，这可能是由于身为母亲的记忆和反应能力随着孩子的增加而增加，这解释了为什么有更多母亲经验的妇女在生第二个孩子后更自然地适应母亲身份。当然另一方面，已经有了孩子也可能带来挑战，或许会使产后的生活质量立即恶化。另外，与全麻组相比，椎管内麻醉组有更多孕妇有接受过椎管内麻醉的经验（37%对11%）。一项研究表明，接受椎管内麻醉进行剖宫产的产妇表现出很高的患者满意度，如果需要的话，将来仍会选择椎管内麻醉。

总的来说，相比于全身麻醉，椎管内麻醉下行剖宫产仍然是更具有优势的，不仅能避免产科全身麻醉的一些风险，还能更显著的提高产妇术后的生活质量。

（曹惠敏编译；张虓宇徐子锋审校）

参考文献:1.RichezB,OuchchaneL,GuttmannA,etal.:Theroleofpsychologicalfactorsinpersistentpainaftercesareandelivery.JPain.,16:-.10./j.jpain..08.

2.McGlennanA,MustafaA:Generalanaesthesiaforcaesareansection.ContinEducAnaesthCritCarePain.,9:-.10./bjaceaccp/mkp

3.PáezLJJ,NavarroJR:Regionalversusgeneralanesthesiaforcesareansectiondelivery.ColombJAnesthesiol.,40:-.10./j.rcae..06.

4.EckerJ:Electivecesareandeliveryonmaternalrequest.JAMA.,:-.10.1/jama..

5.IsmailS,ShahzadK,ShafiqF:Observationalstudytoassesstheeffectivenessofpostoperativepainmanagementofpatientsundergoingelectivecesareansection.JAnaesthesiolClinPharmacol.,28:36-40.10./-.

6.LamonAM,HabibAS:Managinganesthesiaforcesareansectioninobesepatients:currentperspectives.LocalRegAnesth.,9:45-57.10./lra.s

7.GehlingM,TrybaM:Risksandside-effectsofintrathecalmorphine