ldquo满妇经纶rdquo病例

刘光新

主任医师，医院妇科主任

河南省医学会妇产科分会常务委员

河南省医学会

河南省抗癌协会妇科肿瘤分会常务委员

河南省医师协会妇科内镜专委会常务委员

河南省预防医学会生殖与健康委员会常务委员

病例介绍

患者刘*，女，32岁，主诉：停经44天，超声提示子宫瘢痕妊娠1天。G5P3，剖宫产3次。彩超检查：宫腔下段瘢痕处可见一孕囊回声，孕囊大小约21*13mm，形态规则，囊内见胚芽发育，长约2mm，可见心管搏动，卵黄囊清晰，前壁肌层厚度约4mm。MRI检查所见：子宫腔下部可见类圆形略长T1长T2信号影，范围约22*16mm，邻近子宫前下壁菲薄，厚度约1-2mm，TWI可见小片状高信号影，膀胱结构清晰。诊断意见：考虑子宫瘢痕处妊娠合并少量积血。血HCG.00mIU/ml。

术前诊断：剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP），III型

治疗方案：拟在全麻下行腹腔镜下剖宫产瘢痕部位妊娠清除+子宫修补术，术前不再行双侧子宫动脉栓塞，改行术中双侧子宫动脉阻断。

术中及术后情况：术中顺利，术后病人恢复良好。病理报告符合子宫疤痕处妊娠。

治疗体会：近年随着剖宫产率的上升和对疾病认识的提高，以及检测手段更加先进，剖宫产疤痕妊娠明显增多，已经成为常见病、多发病。其主要危害是人流手术时大出血。其治疗原则要求早发现，早诊断，早清除，避免发展到后期胎盘植入和凶险性前置胎盘，危及病人生命。根据分型以及子宫下段妊娠囊和膀胱之间肌层的厚度不同，可以选择超声引导下清宫，或选择经腹/经腹腔镜/经阴道行疤痕妊娠清除+子宫修补手术，但为了避免术中大出血，往往需要在术前24-72小时内行经股动脉插管栓塞双侧子宫动脉。该方法止血效果很好，尤其是急诊大出血的病人，立竿见影。但是做的多了以后，就发现介入治疗后有些病人会出现卵巢功能衰退，甚至卵巢早衰，子宫内膜剥脱，子宫腔黏连发生率增高，栓塞后患者往往伴随有较剧烈疼痛、发热，费用也提高很多。我们在术中闭合了右侧子宫动脉，暂时阻断了左侧子宫动脉，手术中很少有出血，顺利完成了手术，术后解除结扎线，恢复子宫的血供，避免了血管内介入栓塞治疗所带来的风险，也降低了费用，尤其适合II型和III型需要做手术的病人。

这个患者曾经做过3次剖宫产手术，子宫大部分黏连在下腹壁上，怎样安全的将粘连分离开，尤其是在分离子宫下段时不伤及膀胱是个难点。我们在手术中由侧方先打开膀胱宫颈间隙，充分暴露膀胱与子宫下段的粘连部分，再来锐性加钝性分离粘连是关键。

子宫瘢痕及憩室边缘一定要用剪刀修剪干净，形成上下相称的新鲜创面，缝合时切口的两侧角部要缝合紧密不留死腔，上下切缘对合整齐，有利于切口愈合，减少再次发生子宫憩室的可能。带倒刺的缝合线可以降低缝合难度，缩短手术时间。

止血防粘体会：术中严格遵守手术操作规范和轻柔细致，减少术中出血，创面局部覆盖防粘材料，术后抗感染治疗，可明显降低腹腔粘连的发生率及严重程度。

纪妹

医院妇科微创中心负责人

主任医师，教授，医学博士，硕士生导师

郑大一附院国家卫生计生委妇科内镜四级手术培训基地主任

中国医师协会微无创医学专业委员会常务委员

中国医师协会整合医学医师分会整合妇产医学专业委员会常务委员

中国医师协会整合医学医师分会整合盆底医学专业委员会常务委员

中国人体健康科技促进会妇产科智慧医疗专业委员会副主任委员

国家远程医疗与互联网医学中心妇科肿瘤专家委员会常务委员

中国医师协会妇产科医师分会肿瘤专业委员会第一届委员会委员

中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专业委员会委员

河南省医师协会妇科内镜专业委员会主任委员

河南省医学会妇产科专业委员会常务委员、内镜组组长

这是一个在临床上非常实用的处理剖宫产术后子宫疤痕妊娠CSPIII型的手术方法。手术用阻断子宫动脉方法以预防术中出血，避免由子宫动脉介入栓塞带来的副作用，节省了患者费用；三次剖宫产术后粘连严重，手术中充分发挥了超声刀的作用，技术娴熟，运用自如；整体手术思路清晰，盆腔解剖清楚，分离子宫动脉准确；子宫前壁及疤痕妊娠部位与腹壁紧密粘连，如何分离粘连找到疤痕妊娠部位是手术难点，突出于从子宫膀胱侧间隙进入，分离、下推膀胱，在避免膀胱损伤的同时，安全分离子宫与腹壁粘连，恢复子宫位置和解剖。若将疤痕妊娠部位如何分离暴露出来并切开作为视频重点步骤之一，并配以手术解说，视频将更加完美。