妇幼卫生健康专栏瘢痕妊娠的超声诊断

今日嘉宾

济南市第二妇幼保健院

超声科孙宁

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随着二孩政策的开放,现在有不少父母选择了生育二胎,在二胎路上有一块绊脚石,那就是----瘢痕妊娠。

瘢痕妊娠又称疤痕妊娠，属于一种特殊的异位妊娠，是指妊娠时受精卵着床于前次剖宫产或其他手术的瘢痕切口处，以剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）最为常见。有剖宫产史的女性中疤痕妊娠发生率为0.15%。瘢痕妊娠早期可无特别异常表现，但随着妊娠的发展可能会发生胎盘植入、子宫破裂等危险情况，瘢痕妊娠的发生率近年有明显上升的趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症，值得临床医师和超声医师重视。

基本病因

目前瘢痕妊娠的病因及发病机制尚未明确，但可能与以下两方面有关。

1、瘢痕部位异常

由于切口缝合错位、切口感染、术后愈合不良、瘢痕过大或局部炎症等原因，可能会导致瘢痕部位存在小裂孔，受精卵则有可能通过微小的裂孔种植在瘢痕处。

2、子宫内膜异常

子宫手术后出现的瘢痕部位，可能存在子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷的情况，导致受精卵在瘢痕处着床后，出现底蜕膜缺损，使妊娠组织侵入子宫肌层，甚至穿透子宫。

诱发因素

1、剖宫产后可能存在贫血、低蛋白血症或者围手术期（包括术前、术中和术后）使用大剂量激素等可导致子宫切口愈合不良的情况，再次妊娠时可能会导致疤痕妊娠的发生。

2、既往接受体外受精者、诊断性刮宫者、人工剥离胎盘者等，也可增加瘢痕痕妊娠的发病风险。

症状

1、早期瘢痕妊娠，症状多不明显，表现为停经、阴道不规则少量流血或轻微腹痛等。

2、随着妊娠的进展，可能会发生子宫破裂，引起突发剧烈腹痛、阴道大出血、大汗淋漓、面色苍白、头晕乏力、血压下降，甚至晕厥、休克等症状。

并发症

1、妊娠早期引起的并发症主要是少量阴道流血。当行药物流产或者人工流产时，因为瘢痕处开放的血管无法收缩，不能止血，可能会发生难以控制的大出血，失血性休克，严重者甚至会切除子宫，如果不及时处理，会有生命危险。

2、瘢痕妊娠时绒毛可能会继续往深层生长，局部的薄弱无法承托后期妊娠的继续增加。剖宫产瘢痕妊娠胎盘生长需要往深层获取氧供，而剖宫产瘢痕区域提供不了，所以它会顺着剖宫产瘢痕的区域继续往前长到腹腔、膀胱里，可能会发生腹腔大出血，甚至可能会危及到孕妇的生命。

3、胎盘植入。

4、前置胎盘。

5、子宫破裂。

影像学检查及分型

1、超声检查：包括经阴道超声和经腹超声，是本病目前主要的诊断方法，并能帮助定位妊囊，还有利于明确妊囊的位置和类型，判断妊囊和子宫壁的关系，对临床治疗有重要的指导作用。

瘢痕妊娠的主要超声表现：宫腔及宫颈管内未见妊囊。

子宫前壁下段切口处可见妊囊或仅见混合性回声的团块，其中妊囊内有时可见胚芽及原始心管搏动。

子宫前壁下段切口处肌层明显变薄，甚至消失。

彩色多普勒可显示妊娠囊或混合性回声团块的周边有丰富血流信号。

根据超声检查发现的着床于子宫前壁瘢痕处的妊囊的生长方向以及子宫前壁妊囊与膀胱间子宫肌层的厚度，可分为Ⅲ型。

Ⅰ型：妊囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至可达到宫腔底部；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊囊与膀胱之间的子宫肌层变薄，厚度3mm；彩色多普勒超声检查瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

Ⅱ型：妊囊的位置、形态及彩色多普勒超声检查显示同Ⅰ型；妊娠囊和膀胱间子宫肌层厚度≤3mm；

Ⅲ型：妊囊完全着床于子宫瘢痕处并向膀胱方向外凸；宫腔及宫颈管内空虚；妊囊与膀胱间的子宫肌层明显变薄，甚至缺失，厚度≤3mm；彩色多普勒超声检查同Ⅰ型。Ⅲ型中有一种特殊的超声表现，即包块型，多见于瘢痕妊娠流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。

2、根据妊娠囊的生长方向分类

（1）内生型：妊囊向宫腔方向生长，胎儿可在宫内存活，甚至足月分娩，但是有前置胎盘（胎盘附着在子宫下段，甚至下缘达到或覆盖宫颈内口）和胎盘植入的风险。

（2）外生型：妊囊向膀胱方向生长，可发展为凶险性前置胎盘，甚至子宫破裂。

2、核磁共振（MRI）：如果超声检查不能明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系，可行MRI检查。可详细显示盆腔内部脏器及组织的结构，帮助明确妊囊与子宫及其周围脏器的关系。

诊断原则及医生可能问哪些问题

医生主要根据患者既往手术史、症状、结合超声检查来确诊。

1、您上次月经是什么时候来的，什么时候结束的？

2、您现在是否有腹痛，腹痛的程度如何？

3、阴道出血量是多还是少？

4、您之前是否做过剖宫产、宫腔镜手术、肌瘤摘除术等子宫手术？

5、当时术后切口恢复情况如何，是否有感染？

6、您既往是否有子宫内膜炎、生殖道炎症等妇科疾病？

鉴别诊断

1、宫颈妊娠

是指受精卵在宫颈管内着床和发育。患者可有停经、早孕反应、无痛性阴道流血或血性分泌物等表现，还可突发阴道大出血危及生命。但患者可无子宫手术史，根据超声检查也有助于进一步鉴别。

2、卵巢黄体破裂

多发生在黄体期，或月经期。患者可有轻度休克，但无明显停经史，无或有阴道流血。体温一般正常，多表现为下腹一侧突发性疼痛。盆腔检查无肿块触及，一侧附件有压痛，血尿HCG阴性。

3、先兆流产

患者可无子宫手术史，孕期可出现少量阴道出血、阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。超声提示妊娠组织位于宫腔内，可见胎心搏动。

4、难免流产

患者可有子宫手术史，可在先兆流产的基础上，阴道流血量增加，下腹痛加剧。妇科检查可见妊娠组织堵塞在子宫颈口内。通过超声检查和病史可进一步鉴别。

5、妊娠滋养细胞肿瘤

患者可无子宫手术史，但可有葡萄胎史或流产、分娩史，血清-hCG检查异常升高。阴道彩色多普勒超声检查可显示病灶内部有异常丰富的低阻血流信号。通过既往病史和各项检查有助于鉴别。

治疗原则

由于瘢痕妊娠可能导致多种危险情况，一旦确诊，常建议终止妊娠。极少数妊娠到孕中期的患者，通过检查瘢痕部位子宫肌层厚度后，医生评估可继续妊娠，但需进行定期复查和密切观察，一旦出现异常，则仍需及时终止妊娠。

如何护理？

1、心理护理

患者可能因终止妊娠产生悲观、自责等不良心态，家属要多关心患者，多与患者进行沟通、交流，患者也可多与他人倾诉，学习关于瘢痕妊娠的知识，消除不良情绪，正确面对治疗，积极配合医生，有助于获得更好的治疗效果。

2、用药护理

严格遵循医嘱用药，学习药物的正确用法，了解药物的用量、注意事项和不良反应，一旦出现不适，需停药并及时告知医生，以便医生进行药物调整，防止耽误治疗。

3、术后护理

1、手术患者术后禁止性生活和盆浴1个月。

2、养成良好卫生习惯，保持切口干燥清洁，避免感染。

3、术后避免剧烈运动，以防切口裂开，影响愈合。

4、术后注意营养补充，促进机体恢复。饮食调理

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。建议清淡饮食，多食富含铁、蛋白质等营养物质的食物，以促进机体恢复。还可多食含粗纤维的食物，保持大便通畅，避免便秘加大腹压。

如何预防？

预防疤痕妊娠的五个方法，大家一定要须知。

1、女性在第一次怀孕时一定要慎重选择分娩的方式，能顺产就顺产，千万不要因为害怕疼痛而选择剖腹产。

2、对于剖腹产的女性来说，产后子宫会有一个恢复期，因此在分娩后三年内一定要做好避孕措施，防止意外妊娠，否则很容易增加疤痕妊娠发生的几率。等子宫恢复好后在医生的建议下再考虑要二胎的事情。

3、剖腹产女性再次妊娠时，在怀孕初期一定要做超声检查，确诊胚胎发育着床的位置，如果是瘢痕妊娠，一定要尽早终止，以免给身体带来更大的伤害。

4、女性在日常生活中一定要注重个人的卫生及性生活卫生，避免盆腔感染。特别是剖腹产女性，子宫本身处在一个恢复期，自身的抵抗力是非常薄弱的，很容易受到细菌的侵袭，导致妇科炎症的发生。

5、疤痕妊娠的患者在终止妊娠时，一定医院，因为手术过程中有很多的不确定因素，一旦发生任何的危险，及时抢救生命是非常重要的。这点是大家必须要注意的。

另外还需要特别强调疤痕妊娠患者千万不要随意进行人工流产或药物流产，以免出现胎盘无法剥离进而引发大出血的情况。疤痕妊娠的发生率较高，危害较大甚至会危及生命健康，因此大家在生活中一定要做好预防避免此类情况的发生。

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