足月妊娠产妇与非妊娠女性的胃容量相似一项

浙医院

标题：Termpregnantpatientshavesimilargastricvolumetonon-pregnantfemales:asingle-centrecohortstudy足月妊娠产妇与非妊娠女性的胃容量相似：一项单中心队列研究

麻醉诱导时胃内容物的返流误吸导致的吸入性肺炎仍是产科麻醉一个罕见但严重的并发症，具有极高的致残率和死亡率。长期以来，孕妇被认为是“饱胃”患者。有研究已对此提出了质疑，认为孕妇胃排空时间并没有延长，但这些研究数据往往来自于小样本或者非产科对照人群。比利时Deurne医院的研究团队设计了一项单中心前瞻性队列研究，通过使用胃超声观察禁食状态下足月妊娠产妇与非妊娠女性患者的胃容量并进行了比较。研究的前提假设是足月妊娠产妇的基础胃容量较非妊娠女性高50％。该研究结果刊发于年1月BritishJournalofAnaesthesia杂志。

实验设计

经机构伦理委员会批准（OG/EC/,26.02.）并获得患者书面知情同意书后，本研究于年3月~年10月在比利时Deurne医院对禁食足月未分娩产妇进行了一项单中心前瞻性队列研究。该研究严格遵照观察性流行病学研究规范设计和实施。研究对象纳入标准：≥18岁，ASAI-III级，拟择期行椎管内麻醉下剖宫产手术，≥37孕周，遵循术前禁食禁饮指南（清亮液体2h，清淡饮食6h，油炸或脂肪类食物8h），能够理解该项研究的原理；排除标准：多胎妊娠，先前存在的上消化道解剖异常（既往食管下段或胃手术史，食管裂孔疝和胃癌）。胃食管反流病和妊娠期糖尿病并非排除标准。术前未常规使用预防误吸的抑酸药物。

超声评估

手术前由一位超过5年胃超声评估经验的麻醉医师或两位住院医师中的一名在上级指导下执行胃超声检查。遵循先前研究中描述的标准化胃超声检查，使用低频曲阵探头（2-5MHz）和飞利浦HD11XE或CX50超声机（PhilipsHealthcare，Andover，MA，USA）。探头置于上腹部矢状位扫描胃窦，标准扫描切面以肝叶前面和胰腺后面作解剖参考点，腹主动脉或下腔静脉作为额外的参考点。首先扫描受试者仰卧位时胃窦超声图像，然后是右侧卧位（RLD）。若胃窦未被识别或仅在仰卧位可见，则此次超声检查结果失败。

胃超声检查对胃内容物的定性和定量分析。定性分析包括：排空的胃，超声显示仰卧位和右侧卧位下胃窦为并列的前后壁扁平图像；胃内有液体时显示胃窦膨胀、薄壁和低回声；有粘稠液体或固体时显示胃窦膨胀伴混合回声；胃超声定量分析：利用RLD(利用超声设备的自由示踪工具获得)测量的胃窦(CSA)横截面积估计胃内液体容量。胃窦横截面积的测量包括整个窦壁厚度和以下数学模型：胃容量（ml）=27.0+14.6*RLDCSA-1.28*年龄，该模型已经通过验证且适用于内窥镜下胃内吸引的各年龄段和体重的非妊娠成人患者，并准确预测胃容量到ml。记录足月产妇体重，计算每公斤体重胃内液量（ml/kg）。采用Perlas三级评分系统预测胃容量，Perlas分级如下：胃窦0分：两种体位下均无明显液体；胃窦1分：仰卧位下无液体，右侧卧位时有液体；胃窦2分：两种体位下胃窦超声扫描显示均有液体。

统计分析

样本量计算基于非孕妇组和孕妇组胃容积平均值分别为0.70(0.59)mlkg1和1.05(0.59)的假设检测到两组患者的平均胃容积(以mlkg1表示)有50%的差异。采用t检验，随后采用ManneWhitneyU非参数检验，假设最坏情况渐近相对效率为0.，算出最小样本量为53。因可能存在检查失败或失访，本研究最后纳入59例受试者。本研究主要研究目标评估禁食足月未分娩产妇的胃容量范围，次要目标为胃窦CSA和胃容量的第95百分位数以及Perlas分级的分布。将所得数据与来自同一机构的非妊娠受试者进行比较，所有受试者均由相同的检查医师执行相同的胃标准化超声检查。从先前研究的名受试者中，本研究选择了81例生育年龄（18-49岁）的非妊娠女性进行比较。

采用ShapiroeWilk检验进行正态性分析。服从正态分布的连续变量用均值[标准差（SD）]表示,用Student’st检验；不服从正态分布的连续变量用中位数和四分位距（IQR）表示，用非参数秩和检验（Manne-WhitneyU-test）；分类变量用发生率（比例）或比率表示，用Fisher精确检验；P0.05具有统计学意义。为了与非妊娠女性进行队列比较，两组患者胃窦CSA值与胃容量分布用密度和分位数-分位数图表示，并采用Kolmogorove-Smirnov双样本检验；胃窦CSA和胃容量第95百分位数的计算采用二项式方法；采用线性回归分析探讨Perlas分级与胃窦横截面积、胃容量、年龄、体重和体重指数BMI关系；同样的，线性回归分析探讨Perlas分级与糖尿病发病率以及胃食管反流的关系。统计学分析使用3.4.1版本的统计软件包。

我们纳入了59例同意参与该项研究的受试者，一般基本情况见表1。

表1两组受试者一般基本情况

受试者禁用清液体和固体食物中位数和四分位距分别为8(5)h,12(4)h；其中4例因超声检查结果失败而剔除（2例未识别出胃窦；2例仅在仰卧位可见）；其余55例产妇与81例非妊娠女性受试者进行比较（图1）。

胃窦CSA和胃内液容量（ml和ml/kg）在两个队列中分布相似（表2;图2）。

妊娠患者中胃窦CSA，胃容量及胃容量/体重比的第95百分位数分别为8.7cm2[95％置信区间（CI）：7.6-10.8]，ml（95％CI:-）和1.4ml/kg（95％CI:1.2-2.8）。Perlas分级提高与CSA以及胃容量增加有关，差异具有统计学意义（P0.）（表3）；

Perlas分级与年龄、体重和体重指BMI、糖尿病发病率以及胃食管反流无显著相关性。在55例受试者中（图1），35例（63.6％）没有明显的胃内容物（胃窦0分），18例（32.8％）有明显的清亮液体。尽管禁饮禁食时间充足，仍有2例（3.6％）胃内发现粘稠状液体或固体，被剔除本研究的数据分析（n=53;9.8％）。这两名受试者其中一位为肥胖患者（BMI=44），有胃食管反流性疾病史，禁用清液体2h及固体食物8h;另一名受试者禁用清液体8h及固体食物12h，无胃排空延迟危险因素。在所有胃窦有清液体的受试者中，15例（27.3％）胃窦评分1分,清液体容量≤1.5ml/kg；3例（5.5％）胃窦2分,清液体容量≥5ml/kg（图1）。这3例患者禁用清液体4-10h及固体食物10-16h，无胃排空延迟特殊危险因素。

年，Mendelson首次报道了产妇全麻后胃内容物误吸导致吸入性肺炎至死亡的研究。自此，医疗中规定了严格的术前禁食禁饮标准以减少返流误吸发生的风险。由于孕产妇生理性胃排空延迟，即便择期手术时，产科麻醉仍一般按饱胃处理。孕产妇胃排空受到多种因素影响，如神经调节、激素、进食量、食物性质等，其中胃容量是最为重要的因素之一。近年来，超声的应用提高了麻醉实践中常用技术的安全和质量，国内外许多研究报道了床旁超声快速评估胃内容物及容量以及围术期误吸风险的技术。

本研究目的是比较禁食状态下足月妊娠产妇与非妊娠女性基础胃容量，结果发现妊娠患者基础胃容量中位数为44.7ml（IQR：48.5）与非妊娠女性没有显著性差异，与近期其他研究中心的报道相似；Arzola等研究显示妊娠患者胃容量中位数为48ml（IQR:45），Rouget等发现胃容量中位数为44ml（IQR：49）。同样，Wong等研究发现非肥胖与肥胖的妊娠患者的胃窦CSA均值分别为4±2.5和5.2±2.1cm2，与我们的研究结果相近。而本研究与其他研究不同之处，在于比较了相近年龄段妊娠产妇与非妊娠患者基础胃容量。

虽然均值和中位数可用于描述集中趋势，离散度（如第95和第99百分位数）则可以表示样本中某一指标范围的界限，特别是正常值的分布“上限”。第97.5百分位数通常被用于描述正常值的上限，对于正态分布的变量，97.5百分位数等于均值+2倍标准差；由于本研究中胃容量非正态分布，呈正偏态分布，97.5百分位数大于均值+2倍标准差，因此我们选择CSA（和容量）的第95百分位数作为分布的上限，妊娠受试者组胃窦CSA为8.7cm2（95％CI：7.6-10.8cm2），胃容量为ml（1.4ml/kg）（表2），与之前Arzola等研究结果相似（胃窦CSA和胃容量第95百分位数为9.6cm2和1.5ml/kg）。

确定正常值分布的“上限”在床旁超声检查中十分重要。患者胃容量（或胃窦CSA）上限临界值可以推测是否一个人的胃容积(或CSA)与基础胃分泌物相符，或提示为“饱胃”状态。由于缺乏无创测量人体胃容量的方法,因此难以测出胃容量的精确数值。以前对直接注入动物气管的酸量的研究可能高估了与基线胃流量无关的风险。我们的结果与最近的人类数据相一致，这些数据表明，在禁食的个体和临床良性的个体中，最多1.5mlkg1的体积是常见的

虽然最近已有研究表明妊娠患者误吸总体风险相对较低，当前医疗原则仍是将所有足月产妇视为“饱胃”患者且存在误吸风险。许多医学中心仍于剖宫产术前常规使用预防误吸的药物。妊娠引起的生理变化（如胃的上移以及增大的子宫增加了胃内压，孕酮介导的食管下段括约肌松弛和胃液pH值降低）增加了怀孕期间的误吸风险，但临床上误吸风险及其与胃容量关系的研究数据较少。胃超声为这一问题上带来了新的视角。一方面，先前一项研究表明妊娠与非妊娠女性胃排空相似，但证据不够充分；另一方面，最近的一项病例对照研究评估了足月产妇标准进餐后胃排空情况，结果表明在妊娠晚期胃排空延长。

我们的队列研究中有两例妊娠受试者（3.6％）胃内容物为粘稠液体/固体，目前还未发现导致“胃排空延迟”的原因。Barboni等发现标准进餐后妊娠患者较非妊娠患者食物消化速度更慢；这两例胃内容物为粘稠液体/固体的受试者与先前例禁食择期手术非妊娠患者中固体胃内容物占1.7%的结果相一致；另外两项研究在禁食择期剖宫产手术患者中未发现胃内固体食物。

本研究存在一些局限性。首先，由于事先假设足月妊娠产妇的基础胃容量较非妊娠女性胃容量高出50％，因此无法检测出更小的差异。而两组胃容量的实际差异（8ml或20％）确实非常小，临床上可以忽略不计。其次，三位不同麻醉医师执行超声检查可能增加了测量的差异。但先前研究表明，统一标准化超声检查具有高度的可重复性和较低的观察者间的差异性。本研究用于评估胃容量的数学模型主要适用于非妊娠的成年患者，尚未充分用于妊娠患者的研究。最近Arzola等提出了一项新的可用于孕晚期患者的数学模型，本研究将考虑在接下来研究中采用新的计算模型。然而，与之前模型不同，新模型只考虑了摄入的液体量，并没有考虑基础胃分泌物。因此，虽然新模型数据来源于妊娠患者人群，但显著低估了低胃容量状态。例如参照新模型，在我们的队列研究中的53例受试者中，6例将被认为胃容量为0ml，而之前模型则计算出右侧卧位下胃内液体介于10-60ml。差异可能在于两个模型对低胃容量状态评估不同。然而，本研究中许多受试者基线胃容量较低，因此我们认为先前的模型更适用于分析本实验人群胃容量的整体分布。第四个不足是由于妊娠患者胃的位移及旋转至更水平位置，胎儿的移动，呼吸频率的增加等，胃超声在妊娠患者中应用更具挑战性，剑突和腹部之间的陡角使探针放置更有难度；尽管如此，本研究超声检查结果确定率依然达93.2％，与之前的研究相似(82.5-%)。最后的局限在于非妊娠患者组数据是从历史回顾性队列中获得；然而，由于这两组队列受试者来自同一机构同一研究者以及采用同一标准化胃超声检查，因此仍具有可比性。最后，我们使用胃液量/体重比作为妊娠和非妊娠患者之间的变量。妊娠患者怀孕期间因胎儿、胎盘和羊水而额外增加的体重不同于非妊娠患者自身增加的重量。

综上所述，本研究表明禁食状态下健康足月未分娩产妇胃窦横截面积第95百分位数值为8.7cm2，相当于胃容量为ml或者1.4ml/kg，与非妊娠女性相比无显著性差异。这些正常值的上限临界值可能有助于解释产妇胃实时超声的个别的发现。

（翻译：汤莹莹审校：陈新忠徐丽丽）

参考文献:

1.VandePutteP,VernieuweL,PerlasA.Termpregnantpatientshavesimilargastricvolumetonon-pregnantfemales:asingle-centrecohortstudy.BrJAnaesth.Jan;(1):79-85.

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