瘢痕子宫妊娠安全降低剖宫产率系列多学科合

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安全降低剖宫产率系列——多学科合作

处理瘢痕子宫阴道试产

蔡贞玉　陈凯　段涛　林锦　胡灵群

中医院产科

瘢痕子宫在妊娠和分娩过程中可能面临瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、胎盘植入甚至子宫破裂等一系列危害母婴生命安全的问题。而其中最常见且棘手的是有子宫下段横切口剖宫产史的瘢痕子宫孕妇分娩方式的选择—剖宫产或阴道分娩。日趋成熟的剖宫产和麻醉技术，以及对瘢痕子宫阴道试产指征的争议和对其并发症的恐惧，使我国瘢痕子宫孕妇剖宫产率居高不下。要达到降低瘢痕子宫剖宫产率的目标，一方面需要充分评估母胎因素以恰当选择分娩方式，另一方面需要多学科协作提高瘢痕子宫孕妇阴道分娩的安全性。现回顾美国瘢痕子宫孕妇阴道试产的历史，并介绍“无痛分娩中国行”多学科合作瘢痕子宫阴道试产的细则，以期提高我国瘢痕子宫阴道试产的安全性。

一、研究背景

从20世纪90年代末开始，我国剖宫产率不断上升，全球母婴健康调查显示我国剖宫产率已高达46.2%[1]，医院甚至高达90%[2]。年美国高危产妇协作网对年至年共例择期剖宫产病例的研究发现，随着剖宫产次数的增加，剖宫产并发症的发生率和病死率亦增加，同时腹腔手术本身也会引起肠粘连和肠梗阻等问题[3-4]。

美国的剖宫产率从年的5.5%上升到年的16.5%。因此，为降低瘢痕子宫剖宫产率，美国医学科学院召集了各学科专家讨论并达成共识：有1~2次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇阴道试产是安全的。年，美国剖宫产率达24.7%，美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）再次重申了共识，使瘢痕子宫阴道试产率从年的3.4%上升到年的35.5%，剖宫产率亦开始下降[5]。

瘢痕子宫阴道试产过程中发生子宫破裂等严重并发症风险高。一项研究回顾性总结了年至年加拿大例瘢痕子宫阴道分娩病例，认为瘢痕子宫阴道试产发生严重并发症的风险是择期重复剖宫产的1.8倍（95%CI：1.1~3.0）[6]。年《新英格兰医学杂志》刊文提出，美国马萨诸塞州年子宫破裂的发生率较年增加了2倍，但这些子宫破裂并不都与瘢痕子宫阴道试产有关；加利福尼亚州洛杉矶报告年至年间支付与瘢痕子宫有关的法律索赔费用共万美元[7]。

年美国母胎医学会（SocietyofMaternal-FetalMedicine，SMFM）组织的一项19个医学中心参与、历时4年的例瘢痕子宫分娩的前瞻性观察性研究证实，瘢痕子宫阴道试产发生严重并发症者中93%都是阴道试产失败病例；并认为瘢痕子宫阴道试产成功产妇的并发症发生率比择期重复剖宫产低，瘢痕子宫阴道试产失败产妇的并发症发生率则比择期重复剖宫产高，同时确定了一个重要的研究方向—如何预测瘢痕子宫孕妇能够试产成功[8]。

二、瘢痕子宫阴道试产成功率的预测

美国西北大学芬堡医学院Grobman等[9]建立的Grobman模型即是用来预测试产成功可能的工具。Grobman公式为线图模式（图1[10]），根据7项指标分别在线图中找到对应的分值，然后将各项分值相加得出总分值，以确定瘢痕子宫阴道试产成功的可能性。分值越高，表示成功的可能性越大。例如，25岁美籍非裔妇女，体重指数为25，有阴道分娩史，前次剖宫产后有阴道分娩史，前次剖宫产指征无复现，按照Grobman线图得到总分值为72分，所以其瘢痕子宫阴道试产成功的可能性为92.4%。

目前，该预测模型已被美国卫生保健研究与质量管理处（AgencyforHealthcareResearchandQuality）所采纳。根据Grobman等[9]的研究结果，由他主笔的ACOG年（年重申）第号临床指南[11]取代了年第54号和年第号对瘢痕子宫阴道试产有所限制的临床指南。SMFM根据Grobman模型，制定出了简单、可免费应用的计算瘢痕子宫阴道试产成功率的网上工具[12]。自该模型建立后，世界各地进行了很多相关验证研究。加拿大例产妇的单人种预测曲线下面积为0.72（95%CI：0.70~0.74）[13]，日本例产妇的预测曲线下面积为0.81（95%CI：0.75~0.87）[14]，都与Grobman模型[9]的曲线下面积[0.75（95%CI：0.74~0.77）]接近。计算值＞0.70，瘢痕子宫阴道试产成功率在90%以上；当预测值＞50%，与加拿大报告[13]类似，即实际成功率和预测成功率非常接近。

当然，预测值＞70%的瘢痕子宫孕妇能否阴道试产还要看子宫破裂的可能性，这是关系到母婴安全的关键指标，但Grobman等[15]和Macones等[16]都未能建立预测子宫破裂可能性的模型。目前认为，关于子宫破裂比较确切的认识包括：（1）瘢痕子宫阴道试产子宫破裂发生率约为0.1%；（2）引产的瘢痕子宫阴道试产发生子宫破裂较多（尚未证实为因果关系）；（3）确认围产儿并发症与子宫破裂密切相关；（4）子宫破裂与无阴道分娩史产妇的引产有关[3-4]。年，Grobman等[17]用其建立的模型预测瘢痕子宫阴道试产并发症发生率，在设定预测值70%作为标准后，瘢痕子宫阴道试产的并发症发生率和择期重复剖宫产的并发症发生率差异没有统计学意义[17]，提示这可能是一个比较恰当的阈值。

三、瘢痕子宫阴道试产临床细则

（一）《高级产科麻醉1+2+3计划》内容

根据美国的实践经验结合我国的实际情况，“无痛分娩中国行”《高级产科麻醉1+2+3计划》为瘢痕子宫阴道试产拟定了细则，其目标是帮助我国全面实施产科麻醉，最终实现现代产房，提高母婴安全性[18]。其内容如下：

1.建立一个高危产科麻醉门/会诊：高危情况包括：（1）先天性心脏病、后天性心脏病（瓣膜异常、心律失常等）；（2）脊椎/骨骼肌肉发育异常（如脊柱融合术、脊柱侧弯、脊髓损伤）；（3）神经系统疾病（如静脉畸形、动静脉畸形、占位性病变、脑室腹腔分流手术史等）；（4）凝血功能异常（如先天性/获得性凝血功能异常、目前使用抗凝血药）、肝脏疾病；（5）局部麻醉剂过敏、慢性疼痛；（6）超级病态肥胖；（7）胎盘异常（如植入性胎盘）；（8）少见/罕见疾病；（9）产妇要求。

2.两个应急机制：（1）“5min即刻剖宫产”机制；（2）产后大出血预见、预防、预警、应急机制。

3.减少三大高危产妇剖宫产：（1）瘢痕子宫阴道试产；（2）臀位/横位外倒转；（3）子痫前期孕妇阴道分娩。

（二）瘢痕子宫阴道试产细则要求

1.麻醉医生24h进驻产房，并且具备“5min即刻剖宫产”条件。

2.对于孕周≥34周、疼痛评分≥4分（或要求分娩镇痛）的瘢痕子宫孕妇须经产科医生评估后再予以阴道试产。

3.对瘢痕子宫且孕周≥24周的孕妇，禁止使用米索前列醇促宫颈成熟或引产。

（三）细则适用范围

所有瘢痕子宫孕产妇。

（四）具体步骤

1.产科细则：（1）对孕妇病史、体格检查及既往病历资料进行全面回顾，并计算阴道试产成功率（产前版预测和产时版确定）作为参考。（2）提前完成知情同意书（包括分娩镇痛以及即刻剖宫产、全身麻醉、输血等一切可能的临床紧急措施）的签署。（3）连续体外胎儿监测。（4）产程发动后，必须及时通报产科、麻醉科及新生儿科医生。（5）开通16号针输液通道，交叉配血，标本留血库待用，有条件的医疗单位可备2单位O型Rh阴性血。（6）鼓励立刻实行椎管内分娩镇痛，即使没有产痛，在产程发动后也应该放置硬膜外导管。（7）警惕子宫破裂的风险。28孕周后，无宫缩孕妇子宫破裂的发生率为0.2%，有宫缩者为0.7%。子宫破裂的征兆[17]包括：①胎心异常、消失、“测胎心困难”是最常见征兆（76%）。其中，心动过缓占30%，合并子宫破裂其他征象的占82%，合并腹部疼痛的不足25%。②持续性、突发性全腹痛、肩/背痛，在子宫破裂的孕妇中占49%。③胎儿先露回缩，宫缩消失，宫缩痛变成“持续状”。④各种出血的临床征象包括低血压、心动过速等。（8）凡疼痛部位、性质（阵发性/持续性）和严重程度有突发性改变，尤其是在分娩镇痛情况下，疼痛评分≥4分或出现上述其他任何子宫破裂征兆者，应该采取以下措施：立刻通知包括产科、麻醉科及新生儿科医生在内的多学科团队，用16号输液针静脉输液，备血。（9）若出现疑似子宫破裂征兆，由产科医生立即启动“5min即刻剖宫产”应急机制。

2.麻醉细则：（1）术前准备：常规询问病史并进行体格检查，签署分娩镇痛知情同意书。（2）即刻剖宫产的准备：气道、药物、麻醉机等。（3）选择方式：腰麻、硬膜外、腰硬联合3种椎管内麻醉方式，推荐腰硬联合麻醉。（4）注意事项：麻醉平面需达双侧胸6以上，椎管内麻醉后常见并发症有低血压和恶心/呕吐，需提前准备好相关药品。（5）腰硬联合麻醉操作细则：腰麻采用

15μg（0.3ml）芬太尼+0.5%布比卡因1.5ml（无防腐剂）后放置硬膜外导管；试验剂量为3ml的1.5%利多卡因+1︰肾上腺素或者3ml的2-氯普鲁卡因（若前者45s内心率增加15次/min，后者出现口中金属味，则可能为血管内置管），然后局麻药镇痛后备用。（6）即刻剖宫产：立即给予3%的2-氯普鲁卡因20~30ml（3~5min内全部推注完毕）。（7）硬膜外导管的解除：出院或回病房前，麻醉科医生撤除硬膜外导管。

3.护理细则：（1）产程中持续胎心监护；（2）若胎心监护出现减速，立即给予孕妇改变体位、吸氧、开放静脉等措施，同时通知产科及麻醉科医生到位；（3）时刻观察产妇疼痛性质及程度，注意子宫破裂的征兆并及时通报产科及麻醉医生。

4.新生儿管理：（1）病例讨论：产科医护人员和麻醉科医生共同参加病例讨论，了解胎儿状况，评估可能发生的问题，与家属做好沟通。（2）通知新生儿科医生：最好在孕妇产程发动时通知其提前做好准备。（3）必要的设备：①保暖：保持恒温的保温辐射台，用于擦干、包裹新生儿的温浴巾和毯子；②清理气道：吸耳球、负压吸引管和胎粪清理器；③监测设备：儿科听诊器、脉搏血氧饱和度监测仪、病历记录单（或电脑病历记录）；④供氧设备：氧气面罩、供氧浓度调节器、能供给每分钟5~10L的氧气源；⑤通气设备：足月儿或早产儿使用的不同型号的正压通气面罩和球囊；⑥气管插管设备：不同型号的喉镜和有效光源、不同型号的气管插管、气管插管管芯、二氧化碳检测器、不同型号的充气用注射器；⑦常用药品及设备：浓度为1︰的肾上腺素，生理盐水，脐静脉通路开放设备；⑧体温调节设备：塑料袋或包裹布、热敷垫、用于运送婴儿的可移动温箱。（4）新生儿护理常规：新生儿抢救人员就位，在实施即刻剖宫产时做好新生儿复苏工作。

（五）适应证和禁忌证

瘢痕子宫阴道试产需要权衡利弊，严格掌握指征。

1.适应证：（1）有阴道试产意愿的瘢痕子宫孕妇；（2）除外瘢痕子宫阴道试产禁忌证，并尽可能规避不提倡情况。

2.禁忌证：（1）子宫手术史（纵切口古典式剖宫产、“T”或“J”形切口剖宫产、子宫手术创面大尤其是穿透子宫全层者、剖宫产≥3次）；（2）既往子宫破裂史；（3）产科和/或内科阴道分娩禁忌证；（4）医院或者医生不具备紧急剖宫产手术和子宫切除术的能力，不具备输血等抢救能力。

3.不提倡阴道试产的情况：高龄产妇（40岁以上）、肥胖、巨大儿、孕周＞40周、阴道试产成功率预测值50%~60%以下、≥2次剖宫产且无阴道分娩史。医院和医生条件而定，并经过高年资医生进行产前咨询，个体化处理。

4.子宫瘢痕处肌层厚度与子宫破裂的关系尚未确定。

（六）并发症及处理

瘢痕子宫阴道试产最危险的并发症是子宫破裂以及由此引起的胎死宫内、大出血导致失血性休克甚至子宫切除等。由于子宫破裂发生突然，具有不可预测性，所以必须充分掌握瘢痕子宫阴道试产的指征，并在试产过程中注意持续胎心监测，时刻警惕子宫破裂的发生。一旦出现子宫破裂的疑似征兆，立即启动“5min即刻剖宫产”应急机制，进行子宫修复甚至切除，以及输血、新生儿抢救等紧急措施。

四、瘢痕子宫阴道试产在我国的现实意义、未知因素和未来方向

1.现实意义：我国剖宫产率一直较高[1-2]，加之孕龄妇女腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的广泛开展，同时随着我国计划生育政策的调整，使得瘢痕子宫再妊娠成为产科临床工作中的热点和现实问题。要降低剖宫产率，除了严格掌握剖宫产指征，尽量避免首次剖宫产外，安全进行瘢痕子宫阴道试产也是重要手段之一。而且实施瘢痕子宫阴道试产也是降低重复剖宫产引起严重并发症的一项重要措施。

2.未知因素：由于尚无准确预测瘢痕子宫破裂的方法，且我国医疗资源分配不均衡，各地助产机构条件不同，如何把握瘢痕子宫阴道试产的指征，如何进行产程中的监测及如何及时识别子宫破裂的征兆都显得尤为重要。

3.未来方向：加强医护人员培训，严格掌握瘢痕子宫阴道试产的指征，提高早期识别子宫破裂的能力；加强对瘢痕子宫孕妇阴道试产的临床管理，入院即签好各项知情同意书，并做好紧急剖宫产的一切准备；加强产科、麻醉科及新生儿科的合作，做好多学科合作下的“5min即刻剖宫产”和产后大出血抢救的应急机制的演练及操作，防患于未然，将瘢痕子宫阴道试产的风险降到最低。

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