二胎必备知识速速了解剖宫产瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是异位妊娠中的罕见类型，文献报道其发生率为1︰（～次正常妊娠）。早孕行人工流产时应该首先明确妊娠部位，排除瘢痕处妊娠，以免发生致命性的严重大出血甚至子宫破裂。由于此病较少见，发病隐匿，临床医师缺乏对此病的认识，发病早期易误诊为其他疾病而予以不恰当的治疗，容易给病人带来了不必要的痛苦，甚至是无法逆转的损害。因此，早期诊断此病对及时、正确的处理与保留病人的生育功能等具有重要意义。

去除病灶、保障病人的安全。根据病人年龄、病情、超声显像、血hCG水平及对生育的要求等，提供治疗方案。治疗前向病人充分告知病情和各种治疗方案的效果、复发风险，共同商讨确定治疗方案，签署知情同意书。

一旦确定为子宫瘢痕部位妊娠，应禁止盲目行吸宫或刮宫手术。

根据病人的年龄、病情、超声影像、血hCG水平及是否有生育要求选择不同的治疗方法。如保守治疗应准备MTX，如手术治疗应做好介入准备，并做好充分的术前准备，减少出血风险。

（一）减少出血方法的准备

1.MTX治疗后清宫

（1）MTX有肾毒性及血液系统毒性作用，签署知情同意书时要强调MTX化疗副作用及毒性作用，并备四氢叶酸钙解毒。

（2）用药方式以全身给药为主，剂量按体重1mg/kg计算，或按体表面积如50mg/m2，单次肌内注射。注射后24～48小时可在宫腔镜下（或超声监测下）行病灶清除术。

2.MTX治疗的注意事项

（1）病人充分了解MTX治疗的副作用，并愿意选择该治疗方式。

（2）治疗期间随时会发生严重子宫出血，必须在有医院进行。

（3）术后监测血hCG下降情况，超声监测局部血流。

（4）MTX有致畸作用，治疗后需停药6个月后方可再次妊娠。

3.子宫动脉栓塞后清宫

在放射线下经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。在确定子宫瘢痕部位妊娠，有大出血风险的病人在准备刮宫手术前进行栓塞，可有效地减少术中出血。

（二）手术

1.术前准备

术前保证有充足的血源，开放两条以上有效的静脉通路，术前谈话沟通，病人及家属充分知情同意，术前应备有急救方案，开放2条静脉通道、备好Foley尿管（18F）做水囊局部压迫用，做好钳夹宫颈（3、6、9、12点）及子宫动脉栓塞等准备，尽可能保留子宫。

2.手术方式

（1）清宫术：对瘢痕部位妊娠行吸宫、刮宫手术常常导致严重的难以控制的子宫出血；MTX治疗后或介入治疗后清宫：对于绒毛种植较浅、孕囊较小并向宫腔生长的病例，或在MTX治疗或介入治疗满意后的病例，可以在B超或宫腔镜监视下行刮宫。在清宫术中如出现大出血，立即Foley尿管（18F）做水囊局部压迫（注入30～90ml生理盐水，保留12～24小时），若无条件诊治，医院，医院，应腹腔镜下或开腹修补。

（2）宫腔镜下：适用于病人一般情况稳定，妊娠囊突向宫腔。术前根据血hCG值，可行MTX化疗，妊娠部位血供丰富者，先行子宫动脉栓塞。

（3）宫腹腔镜下：适用于病人一般情况稳定，妊娠囊突向腹腔或膀胱者，可行病灶切除同时修补子宫切口憩室，减少再次切口瘢痕妊娠的风险。

（4）开腹手术：适用于病变部位破裂或刮宫、人工流产导致穿孔，或无条件行宫腹腔镜的医疗机构，可选择病灶清除术、子宫修补术或子宫次全切除或子宫全切术。

1.早孕期瘢痕妊娠病人终止妊娠出院后应定期随访，行超声和血清hCG检查，直至hCG正常。

2.有生育要求妇女，告知再次妊娠仍有发生瘢痕部位妊娠、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险。

3.无生育要求者，应尽快落实适宜的永久性避孕措施。

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