第三届正常分娩大会首日精彩回顾

9月11号是第三届正常分娩大会(CCND)第一天，会议共有四个专题。分别是自然分娩、选择性引产，产前筛查，难道教授专题。

第一篇：自然分娩专题

专题讨论：自然分娩上是什么都不做吗?会阴侧切、阴道助产、分娩镇痛就不属于自然分娩了吗?

医院蔡文智教授代表助产士为我们做了精彩解答。

“自然分娩与正常分娩是一致的吗?”带着这个问题，蔡文智教授带大家走进了“分娩”的世界。

蔡教授主要从四个方面进行了精彩讲解：

1)自然分娩和正常分娩的定义与内涵；

2)促进正常分娩的策略；

3)无痛分娩、会阴侧切等助产是否为正常分娩?

4)正常分娩的新趋势以及展望。

何谓自然分娩和正常分娩?

世界卫生组织年对自然分娩给予了一个比较完善的定义。在英国自然协会里面也达到了这方面的共识。另外在年又提出了生理性分娩的概念，生理性分娩是没有化学性或者其他方法促进分娩进展的分娩过程，对分娩赋予了定义。无论是生理分娩还是自然分娩，他们的共同点是不要干预或减少干预。正常的分娩(,ICM)是指妇女在分娩中没有任何外科医学或药物干预，婴儿以自然出生的称之为自然分娩。澳大利亚行业指南界定正常包括自然分娩和生理性分的内容，同时增加了“促进正常分娩的措施”的内涵，但低风险的孕产妇常规使用催产素，连续使用胎监在正常分娩里是被排除的。这是自然分娩定义基础赋予新的内涵，更贴近临床实践和学术发展需要的正常分娩(NormalDelivery)。

自然分娩、生理性分娩、正常分娩之间是怎样一个关系?

自然分娩和生理分娩的核心思想是“不要任何干预”，自然状态下发动生理和心理的状态。但正常分娩的内涵是有拓展的，如果没有确凿的证据不要去干扰分娩的自然过程。当特殊情况下，适当要给予一些有利的干预，它们三者的目标都是在母婴安全情况下尽量减少干预，促进母婴良好的结局。正常分娩是我们所谓的阴道顺产。异常分娩包含剖宫产和阴道助产。

促进正常分娩的指导原则探讨。

加拿大指南当中对正常分娩的指导原则如下：第一，所有健康服务者应该积极倡导正常分娩；第二，健康服务应该是保护、促进、支持正常分娩并且依据临床实践的标准。除非，有确实的证据，不要干扰正常的产程；第三，存在危险因素并不表明产妇不可以正常分娩。很多有高危因素的产妇在产科医生和助产士共同的管理下，她能够转为中危或者低危，依然可以进入正常分娩；第四，持续的危险评估和及时转介，需要提前检查孕妇有无并发症，进行持续的风险评估，按照分娩指南进行正常的分娩发动。第五，产妇和家人应该得到相应的告知。

具体的指南有以下要素：1.自然分娩的发动；2.整个产妇应该是自然活动的；3.持续性的分娩支持；4.没有常规性的干预措施(例如使用催产素)；5.自主体位和自然用力；6.应用间断性的胎心监护；7.提供药物和非药物的分娩镇痛方法。

澳大利亚正常分娩指南，第一产程：它要求积极的引导、良好的沟通、持续的分娩支持；在保证安全的基础上给予最小的干预；根据孕妇需要选择自己喜好食物和液体的摄入。第二产程：自由体位、在非仰卧位时鼓励自主用力。

排除在外的措施：静脉使用催产素；引产术(包括人工破膜术)；会阴切开术；产钳、胎吸；剖宫产；硬膜外或脊髓、全身麻醉。

促进正常分娩的措施有那哪些?

基于循证医学的证据，欧美等国家将正常分娩中临床实践行为：应鼓励的,明显有益的临床实践：妊娠妇女制定分娩计划；自然的分娩发动；持续性的分娩支持；整个产程中产妇的自自由体位；分娩全过程中要保持足够的口服补液；没有常规性的干预措施；产妇在自主体位自然的用力；应用间断性的胎心评估监护；提供药物的和非药物的分娩镇痛方法(例如浴盆、沐浴，自然的灯光，环境设计，安静适合的环境)等。

会阴侧切等助产、无痛分娩是否为正常分娩?

助产的方式到底有哪些?会阴侧切、产钳等助产方式在临床中常用的产科技术。

1)会阴侧切。80%认为分娩是不需要任何干预，只是需要助产士和产科医生的严密监护。常规会阴切开不是缩短第二产程的有效方法。会阴切开可能增加母体创伤的发生率。世界卫生组织的指导经阴道分娩不需要常规行会阴切开。WHO年建议限制性会阴切开术可施行于第二产程延长、曾有第三或四度会阴创伤史、仪器助产、肩难产或臀先露阴道产、产妇受困等，所以会阴切开是有条件的。当危及母儿健康的情况时，首选考虑非手术干预。当非手术干预无效时，为了保障母婴安全，应采用个体化的评估，选择最佳干预措施例如适当使用会阴侧切等助产措施是可行的，从而，降低剖宫率，提高阴道分娩率!

2)产痛。医学疼痛指数仅次于烧灼痛，排在第二位。疼痛是人类第五生命体征。我们如何来镇痛呢?首先是药物跟非药物镇痛。助产士是都能接受，他们减轻孕妇疼痛。为什么硬外麻醉没列入正常分娩的措施?早期研究发现有对母儿不利的影响。而基于实践重新审视无痛分娩，在各国的实践当中它能够降低剖宫产率，促进正常分娩。因此，硬外麻醉等无痛分娩可考虑纳入促进正常分娩的措施之一!

正常分娩的展望

助产不忘初衷，遵循助产士格言：“我认为我的角色是帮助产妇帮助自己。我不想让她感到无助或依赖我…；”最少的干预,最好的结果；你对产妇来说，是陪伴，而不是替她做什么；时间是朋友，而不是敌人；将产妇视为解决方案的关键,不是问题的关键。

助产士、产科医生、麻醉医生共同的目标是促进分娩多样化，减少疼痛和提高舒适度，因地制宜，共同促进正常分娩，努力使每个产妇拥有美好的分娩过程。

母婴安全是根本，创新发展是灵魂。蔡教授希望与助产姐妹们共同创造助产未来，相信明天会更好!

精彩问答环节

问题一：阴道助产对新生儿的影响是什么?

蔡文智教授解答：其实这里面的禁忌症，我们在指南里面已经非常清楚了。对新生儿肯定会有影响，但是要在利弊权衡的状态下来选择，如果阴道助产技术操作非常娴熟，并且严格遵循适应证和禁忌证，该技术的使用对新生儿的影响是利大于弊的。谢谢!

古航教授从会阴侧切、阴道助产，以及分娩镇痛三个方面为我们做了精彩解答。

“自然分娩是什么都不做吗?”第二医院的古航教授从会阴侧切、阴道助产，以及分娩镇痛三个方面为我们精彩解答了这个问题。

会阴侧切

会阴侧切术是产科扩大阴道出口的手术。会阴侧切预想的作用，如缩短产程、预防胎头受压、防止胎儿缺氧窒息，一直作为分娩时保护会阴、防治会阴III度裂伤的一种常规措施。WHO指出会阴切开是常用但不适宜的措施。分娩中应积极处理产程，严格掌握会阴侧切的指征、方法和时机，避免不必要的损伤。其中，产科有妊娠合并症、并发症不宜屏气用力或胎儿有宫内窘迫需尽快结束分娩。

阴道助产

阴道助产术是产科医生必备的一门技术，帮助产科医生解决了很多阴道难产。目前，阴道助产率逐年下降，而剖宫产率则逐年上升。越来越多的证据显示对于再次妊娠的分娩结局阴道助产手术分娩优于剖宫产术分娩，尤其第二产程剖宫产术分娩对再次妊娠有显著地并发症风险，而鼓励阴道助产手术能有效降低剖宫产术。正确选用阴道助产方法，可以有效地降低剖宫产率，并保证母婴的健康。低位及出口产钳与胎头吸引助产对产妇和新生儿的影响与自然分娩并无大的差异。产钳助产术适用范围广，但掌握较为困难。

在一项近期的研究中，产钳助产与真空吸引助产或剖宫产相比，降低了癫痫、心室内出血、硬膜下出血发生的危险度。目前，越来越少的助产人员接受到产钳和吸引器助产的训练，由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行训练。很好的训练、不断地复习并保持技术的熟练对减少剖宫产率十分重要。

分娩镇痛

简言之，产科医生对于分娩镇痛的观点。大家为什么怕生?因为怕疼。产妇能否顺利分娩受产道、产力、胎儿及孕妇精神心理因素的影响，越来越多的孕妇惧怕自然分娩带来的疼痛，选择无痛分娩或剖宫产，这也是近年来导致剖宫产率升高的一个重要因素。因分娩疼痛可促使机体释放大量儿茶酚胺，抑制子宫的有效节律性、对称性和极性宫缩。因此，对分娩不采取任何镇痛措施，同样会使产程延长。

反对的人说分娩镇痛是对女人的历练，对宗教来说它是夏娃偷吃禁果的救赎，是对原罪的解脱，对新生命来说是一个洗礼。所以人要通过这个痛苦的过程才会想到甘甜的果实。循证医学认为分娩镇痛的效果是明显的，而非药物镇痛包括针灸、放松、会阴按摩等虽然无创，但是效果尚未确定。

世界卫生组织(WHO)提出，年人人享有生殖健康，每位产妇都有权享受分娩镇痛。它的安全性和有效性是经过实践反复验证过的，美国和加拿大在顺产过程中的分娩镇痛比例达到85%。镇痛率在正常分娩中比例很高，所以在自然分娩的过程中镇痛还是需要的。

鼓励阴道分娩，但拒绝一味强调什么都不做的纯自然分娩。一些有科学依据的、有循证医学证据的、可以帮助阴道分娩的做法还是应该支持的。会阴侧切、阴道助产、分娩镇痛等都是应该接受的。古语言：过犹不及。简单解释一下：事情做得过头，就跟做得不够是一样的，所以人生不过一个字“度”，把握了度，什么都可以。

塔夫茨大学医学研究中心赵培山教授从产科麻醉医生的视角权威解答了自然分娩的相关问题。

“自然分娩”是指在没有任何医疗干预下的分娩，这种分娩方式不能保证母婴的安全。随着妇产科的学科发展，产妇从医院分娩。在医学专业人员监护下，或是说，在医疗干预下的分娩使母婴安全大大提高。医疗干预是指，用以改善身心健康或是降低、避免身心危害的一种行为或方式，它包括心理和身体两个方面。健康饮食、锻炼身体等等都属于医疗干预。当然，护士或助产士在产妇分娩时给产妇提供的一些心理疏导、按摩、漫舞等手段，也都是一些医疗干预的方法。所以说，在助产士、导乐帮助下的分娩，不能算是自然分娩。

真正的、原始的、没有任何干预的“自然分娩”是一种历史现象。在现代发达国家,“自然分娩”已经不再是,也不应该是一种分娩方式。为了母婴安全和便于学术交流，我们建议，在分娩方式的讨论中使用阴道分娩和剖宫产两个名词。请大家不要再使用，甚至追求“自然分娩”

为什么要做椎管内分娩镇痛?

硬膜外是目前最安全有效的分娩镇痛方法。我们推广硬膜外分娩镇痛是为了避免产痛的害处、降低剖宫产率和提高母婴安全。

产痛可以造成产妇的精神痛苦(产后抑郁症、不愿意再有性生活、再孕要求剖宫产)和身体损害(体内儿茶酚胺的释放会影响正常宫缩、降低子宫胎盘血流从而引起胎儿缺氧。心肺工作量增加，对有心肺疾病的产妇会加重病情)。年，医院发表的研究表明，硬膜外分娩镇痛可以降低产后抑郁症的发生。

为什么说硬膜外镇痛可以降低中国的剖宫产率和提高产妇安全?

因为硬膜外镇痛可以解决大部分怕疼的问题，避免因为怕生孩子疼而要求剖宫产。可以用于很多有其他并发症的妊娠，比如，妊娠子痫的孕妇。硬膜外镇痛可以帮助更好地控制血压、避免妊娠子痫并发症的发生。还可以用于急诊剖宫产，减少胎儿对麻醉药的接触，避免产妇可能的困难气道和误吸等并发症。研究证实，剖宫产给母婴造成很大危害。产妇死亡率、子宫切除等都比阴道分娩要高。所以，我们主张尽量避免剖宫产。

分娩镇痛导致产程延长怎么办?

首先，产程的定义是人为的，我们并不能精确测量产程的长短。所以，无论产程长短，我们关心的，实际是母婴的安全问题。只要母婴安全，在产程没有停滞的情况下，时间不应该成为剖宫产的指征。

如何给产妇提供人文关怀?

我们在推广硬膜外分娩镇痛的同时，并不排斥其他人文关怀的手段，医院给产妇提供的导乐服务。我说，其他人文关怀的手段，是因为，硬膜外分娩镇痛本身，就是人文关怀的手段之一。我认为，人文关怀，不仅仅是通过温存话语对产妇进行精神鼓励，和按摩水浴等使产妇身体放松。人文关怀是通过各种行之有效的方法，为产妇提供一个安全、舒适、愉快的环境和分娩过程。那么，要提供一个全方位的人关怀需要一个医疗团体。产科医生是无痛分娩的倡导者和决策者；助产士是人为关怀的主力军；麻醉医生是无痛分娩的执行者；病房的其他人员也是人文关怀的创造者和维护者。

您如何总结一下您的讲课?

在高度文明的现代社会，请不要使用“自然分娩”；评估和使用临床介入时，要以临床结局为标准；人文关怀是给母婴一个安全、舒适和愉快的分娩过程；全方位的人文关怀需要医疗团队的精诚合作。

精彩问答环节

问题一：您说硬膜外可能造成第二产程的延长，有些助产士发现产妇打硬膜外后产程缩短，这是为什么?

赵培山教授解答：这个观察非常正确。我们说，疼痛会造成体内肾上腺素的增加，肾上腺素可以使子宫变得松弛，也就是抑制宫缩。硬膜外镇痛以后，病人不疼了，肾上腺素随之降低，这个子宫松驰的作用就消失了，子宫收缩恢复正常。从而产程缩短。有些研究确实证实了这一点，镇痛使第一产程缩短。虽然，最近的文献提示有硬膜外镇痛的产妇第二产程延长了13分钟，但硬膜外镇痛对第二产程的延长也存在争议。

游泽山教授为我们讲解了分娩镇痛的现状与思考。

第二篇：选择性引产专题

专题讨论：选择性引产是在自然临产前通过机械、药物等人工方法诱发子宫收缩，发动产程，从而辅助胎儿在24至48小时内实现阴道分娩。

郑剑兰教授：选择性引产--机械性方法

众所周知，目前我国是个剖宫产大国，但郑剑兰主任带领下的解放军第医院(医院)，在高危妊娠率高达89%的情况下仍将剖宫产率控制在30%以下，今天的CNDD会上，郑教授与大家精彩分享了他们以及目前国内外选择性引产的相关研究。

ACOG引产指征有：胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、死胎、妊娠期高血压、先兆子痫、子痫、胎膜早破、过期妊娠等。引产禁忌：前置血管或中央型前置胎盘、横位、脐带脱垂、古典式剖宫产史、活跃生殖器疱疹，以及穿透宫腔的子宫肌瘤切除史。目前欧美引产的比例约占20%，解放军医院达到17.8%。

促宫颈成熟及引产前注意事项：1.充分评估，严格引产指征。2.仔细核对预产期。3.判断胎儿成熟度。4.排除阴道分娩禁忌证。5.了解胎儿宫内情况。6.制定个体化方案。7.告知重复引产或剖宫产的可能性。8.严密观察及记录。

促宫颈成熟及引产后注意事项：1.宫颈成熟才能引产。如果宫颈不成熟，不提倡直接用缩宫素。2.尊重各产程的时间及宫缩模式。3.诊断引产失败前，应试产12—18小时。4.活跃期胎心监测和子宫收缩力监测。5.小心活跃期及第二产程的缩短。尤其是用双球囊导管可以明显缩短第二产程。6.谨防产后出血等并发症。

促宫颈成熟及引产的方法包括机械性及药物性两种，郑教授主要讲述了机械类方法的应用指征。其中球囊导管也是一种有效的促宫颈成熟及引产的方法，优势在于价廉、稳定、减少过度子宫收缩及异常胎心发生率，但可导致低置胎盘的阴道出血，疤痕子宫的应用得因人而异，子宫破裂率超过自然临床分娩者，而且可用于门诊病人，减少9.6小时的住院时间。机械类的方法有单球囊导管及双球囊导管、缓释棒等。单球囊导管的另一端使用生理盐水袋或类似方法牵引，最常用的是固定在大腿内侧牵引，疼痛评分较低。而早期改进前的双球囊导管是为了方便前列腺素的置入采用的，但可同时施压于宫颈内外侧，促宫颈成熟的效果比单球囊好。

解放军第医院于年承办第六届全国围产学术会议时介绍引进双球囊导管，撰写双球囊导管使用指南，建议晚上置入球囊，指出放置球囊时应将两个球囊一起置入宫颈内口，宫腔球囊注入40ml液体后拔出阴道球囊，并注入40ml液体，确定球囊位置后两侧球囊分别逐渐增加液体至80ml，第二天早上取球囊，取球囊前胎心监护，取后立即使用分娩球，半个小时后及时加用缩宫素，必要时人工破膜。她们完成了临床的随机对照研究，年在《中华妇产科杂志》发表论著，并扩大应用于羊水过少、双胎妊娠等产妇，在SCI发表论文，目前国内医院临床应用，大大降低了剖宫产率。

机械性与药物性球囊的方法比较

由于缺乏标准化的给药途径，难以总结研究结果。两种方法的剖宫产率无明显差异。机械性引产导致子宫过度刺激及阴道助产的发生率明显低，可明显缩短第二产程时间，更安全地用于门诊病人，但缩宫素的需求率及第一产程的剖宫产率相对较高。

ACOG认为疤痕子宫试产的最好方式是用双球囊导管促宫颈成熟。对于肥胖产妇，机械性方法也比药物方法更具有优越性。国外文献报道双球囊导管一样可用于胎膜早破，但有待于今后的进一步研究。

总之，加强团队建设，改善全民理念，提高产妇依从性至关重要。解放军第医院主张严格按照医患比例，按预产期预约床位控制分娩量，同时加强孕期宣教、开展免费的孕期瑜伽，孕期营养门诊控制体重，人性化管理、一对一导乐陪伴分娩、无创接生、无痛分娩、限制会阴侧切率等综合治理措施，并用品管圈管理质控，得到社会、患者及家属的广泛认可。

精彩问答环节

问题一：球囊是否可以重复使用?

郑剑兰教授解答：我们双球囊导管均为一次性用品，不重复使用。若取出球囊后宫颈仍不成熟可采用其他的促宫颈成熟及引产方法。至于球囊是否可置入阴道达24小时，国内有个别单位尝试，有待于今后进一步的研究。

邹丽教授：选择性引产--机械性方法

邹丽教授论述了引产的适应证，引产操作相关总则以及引产药物的选择现状。邹丽教授说缩宫素是最常见的药物引产方法。缩宫素的引产机制类似于自发性临产，不通过胎盘，对胎儿没有主要作用。邹丽教授针对宫缩过频，给我们提供了解决方案。

张建平教授为我们讲解当前宫缩抑制剂的选择策略。

最后陈敦金教授为我们讲述“缺铁对母婴影响机制及铁代谢研究进展”。

第三篇：产前筛查专题

来自南京大医院的李洁教授为我们做了精彩演讲。李教授认为，产前筛查经济济效益指标分析重点应是产前无创DNA检测。无创产前筛查不仅包含对胎儿染色体的异常筛查，还包含了超声对于胎儿结构异常的筛查。她建议，建立NIPT的有效质控方法。就检测的内容来说，病人检测一定要包括病史和孕龄。从临床大夫的角度来说，我们要提高自己的认识，对NIPT要有正确的认识，这样才可以正确的告知孕妇，做好NIPT的试点工作。

马玉燕教授：子痫前期、早产需要常规筛查吗?

子痫前期(PE)是产科较常见且危害较大的妊娠期特有疾病，对子痫前期(PE)的早期筛查，提前干预，对避免病情进一步发展具有重要的意义，可降低母婴发病率和死亡率。

早产占分娩总数的5%-15%，早产儿死亡儿率为15%，是围生期新生儿死亡的首要原因。分娩孕周小于32周的早产儿预后较差。因此，开展自发性早产的预测，及早发现及治疗自发性早产是降低围生儿病死率的关键。

子痫前期、早产需要常规筛查吗?医院的马玉燕教授与大家一起探讨子痫前期和早产筛查的相关问题。

PE的超声多普勒筛查

妊娠18周时用超声多普勒速度测量子宫动脉和脐动脉血流，可以预测子痫前期，且可用于监测PE病程和治疗效果，但不能用于低危孕妇的筛查。

PE的生物标志物筛查

抗血管生成因子如(sFlt-1)、可溶性内皮素，促血管生成因子如PLGF和VEGF等浓度会在PE临床症状出现前数周或数个月发生变化，可以作为预测PE的潜在生化标志物，但临床上运用其对PE相关的不良妊娠结局的早期预测还有待进一步研究。

孕妇血清25-羟基维生素D水平的降低与子痫前期的发病相关，可能是子痫前期独立的危险因素，对于子痫前期有一定的预测价值。

凝血系统功能的紊乱可以先于临床症状的出现之前而发生，凝血功能改变及血栓前状态的指标如血浆D-二聚体、vWF、P-选择素，与子痫前期发病可能具有相关性，是预测子痫前期的有潜力的标志物。

早孕期循环中的胎盘蛋白-13与其他预测标志物联合检测可能提高对子痫前期的预测能力。检测尿酸、循环血管生成因子以及sFlt-1与PLGF的比值等可能在预测PE的不良结局中有价值。所有这些生化标志物的预测作用还需要大量的前瞻性研究来评估。

年ACOG指南指出：子宫动脉多普勒超声检查联合生化标志物检测，可能对早发型子痫前期的预测有一定价值。

早产

WHO定义早产：妊娠大于20周至37周间分娩，不同的国家及地区采取不同的下限标准，包括妊娠满20周或24周。我国仍采用妊娠满28周至不足37周间分娩称早产。

对有前次晚期自然流产或早产史的孕妇应重点







































北京治疗白癜风疼不疼
北京中科白癜风医学研究院