宫颈妊娠还可以这样做

游泽山主任医师中山一院妇科

发表时间：-12-20

宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈内口以下颈管内的异位妊娠。发生率不高，医院的医生可能还没有碰到过这种病例。在所有异位妊娠中，宫颈妊娠所占比例大约0.1%。

宫颈妊娠的临床表现：1，患者有停经史及早孕反应。2，无痛性阴道流血。最常见的症状为孕早期大约6~8周出现阴道流血。由于宫颈管狭窄且宫颈黏膜薄，流产时不能刺激宫缩，常表现为无腹痛性阴道出血。3，贫血及难以控制的大出血。因宫颈黏膜薄，宫颈收缩力差，流产时不能迅速排除妊娠组织，且血窦持续开放导致阴道大出血，甚致失血性休克。

妇科检查：会发现宫颈膨大，宫颈外口扩张，外观呈紫蓝色，有时可见妊娠组织堵塞在宫颈口。双合诊会扪及子宫质软，形态稍大，与膨大的宫颈形成葫芦状，双侧附件多无异常。

超声检查是目前早期诊断宫颈妊娠的首选检查方法，对宫颈妊娠具有重要的临床诊断价值。可分为胎囊型和包块型。胎囊型：宫颈管内见妊娠囊影像，有时可见胎儿心管搏动。宫颈内口紧闭，子宫体正常大小或稍大。包块型：宫颈管内见混合性包块，与宫颈管肌壁间界限不清。有时因侵入宫颈管肌壁，使局部回声呈蜂窝状，彩色多普勒显示较丰富的血流信号。

宫颈妊娠的治疗主要有：

1，药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）是一种常用的抗肿瘤药物，是治疗异位妊娠的药物治疗中的首选，可以全身用药和局部用药，包括超声引导下给药。MTX通过特异性干扰核酸生物合成，阻止细胞的分裂繁殖，同时联合米非司酮、中药口服杀胚起到治疗的作用。局部用药：MTX小剂量局部注射同时联合米非司酮、中药口服后配合清宫术，可获得较好的治疗效果，但推荐用于孕8周内，且血hCG低于1万U/L的宫颈妊娠患者。

2，子宫动脉介入栓塞治疗。子宫动脉介入栓塞治疗，一般用于宫颈妊娠清宫术前的预处理。以减少术中出血。很多文献的报道在子宫动脉介入栓塞治疗后48到72小时，行宫颈妊娠组织物的清除，大多手术顺利，出血不会太多。但亦有报道，宫颈妊娠子宫动脉介入栓塞治疗后，子宫内膜坏死，宫腔严重粘连，而且缺乏有效的治疗方法。也有报道宫颈妊娠子宫动脉介入栓塞治疗后卵巢功能早衰，可能是栓塞剂逆流栓塞卵巢的血管导致卵巢功能衰退。

宫颈妊娠除了上面的治疗手段还有没有其他的治疗方法呢？我在这里仅仅是个案分享，仅供参考！经验有限，不宜推广！

我们认为宫颈妊娠在组织物清除之前，为什么要用甲氨蝶呤，是为了减少绒毛的活性。为什么HCG大于1万，不主张药物治疗，是因为绒毛的活性高，药物治疗不理想，而且在药物治疗的过程中很可能大出血。为什么清宫前使用子宫动脉介入栓塞治疗呢？是为了减少宫颈的血运，本来是一种非常科学的方法，但介入栓塞治疗有它不可避免的严重并发症。我们应该怎么办，应该说针对不同的病人应该采用不同的治疗方法。

个案分享：患者36岁，停经57天，发现宫颈妊娠13天入院。8年剖宫产一胎，继发孕中期流产两次，考虑宫颈机能不全，今年元月做了腹腔镜下宫颈环扎。入院时的B超检查提示：子宫颈异常回声，考虑宫颈妊娠8周，胚胎存活。宫颈右侧壁肌层薄弱，内见丰富管道状彩色血流。入院时HCG，5万多。妇检结果是，宫颈膨大呈紫蓝色，宫颈外口扩张约3公分，宫颈口见胎盘样组织物堵塞。

病人入院后我们进行了科内讨论，我们给病人两个选择，一个是选择子宫动脉介入栓塞治疗。另外一种方法是：直接宫颈妊娠组织物清除，但有可能术中会大出血，也可能会需要再做子宫动脉介入栓塞治疗，甚致要全子宫切除。病人愿意冒险同意我们的第二种手术方式。我们为什么敢直接给病人行清宫术？是因为我们认为宫颈的妊娠组织物就在宫颈口，直视下钳夹很容易，局部的止血也应该有办法，可以用含肾上腺素的生理盐水纱布压迫或者直接缝合止血。

手术的经过给大家简单的描述一下。这种手术一定是要手术室做，要备好血，随时准备处理术中的大出血。钳夹宫颈妊娠组织物前，宫颈肌注了缩宫素和稀释的垂体后叶素。钳夹第一口组织物后，宫颈就开始活动性出血，助手马上用含有肾上腺素生理盐水浸泡的纱布压迫止血，我们就是这样间歇性钳夹，又间歇性压迫止血，以减少术中的出血量，最后宫颈妊娠组织物基本钳夹干净，我们就用三把宫颈钳钳夹整个宫颈，钳夹宫颈后我们发现宫颈就不怎么出血了。但宫颈钳也不方便长时间钳夹宫颈，缝合宫颈是我们的预设方案，我们就从宫颈的两边开始，贯穿缝合宫颈压迫止血，前面避开膀胱，后面避开直肠。左右各缝两针，中间留孔放置16号的导尿管。并在宫颈钳的引导下，紧贴导尿管的两旁各缝一针，密封导尿管与宫颈的间隙。并在导尿管的气囊内注入生理盐水20毫升。同时夹闭导尿管。术中出血不多，术后三天HCG由5万多下降至2千多，拔出导尿管，术后5天出院，一直都没有明显的阴道出血。术后复查血色素正常。

要说这个手术我们有什么经验要总结的话。我们认为做手术决不能打无准备之仗，准备越充分，手术的成功率越高。如果把一个宫颈妊娠的病人当成普通的人流病人来处理的话，手术者肯定是下不了手术台。第二，边钳夹组织物，边压迫止血，以减少出血量。第三，宫颈组织物基本钳夹干净后，三把或者四把宫颈钳钳夹整个宫颈很重要！因为钳夹就是压迫，压迫就能止血。第四，就是间断贯穿缝合宫颈前后壁，代替宫颈钳的功能，起到持续压迫止血的作用。第五，放置引流管，用16尿管放置宫腔，一方面有压迫止血作用，另一方面防止宫颈管的粘连。

以上仅仅是我们的个案分享，在这里希望能起到抛砖引玉的作用。也希望能给我们年轻的医生一点点启发，医学的进步还需要我们共同的努力！

作者：游泽山（医院妇产科）

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