一例剖宫产瘢痕部位妊娠病例分享及专家共识

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病例分析

患者为38岁中年女性，G4P1，年曾行剖宫产术，年3月因切口妊娠保守治疗1次，人工流产1次。因“停经6+2周，阴道少许出血3天”于年4月16日入院。患者平时月经规律，月经初潮12岁，连续5天，周期30天，色暗红，量中等，无痛经史。

主诉：末次月经年3月3日，停经1月余出现恶心、呕吐等早孕反应，于4月13日无明显诱因出现阴道出血，量少，无明显头晕、心慌、腹痛、腹胀、发热及肛门坠胀不适。今来我院门诊就诊。

初步诊断：查血HCGmIU/ml，B超示：“宫内妊娠（切口妊娠待排），约孕6.1周（宫腔内切口下方可见妊娠囊），宫腔积液”。门诊以“剖宫产瘢痕部位妊娠和疤痕子宫”收住院。辅助检查：入院后完善相关辅助检查，血常规（白细胞4.03×10^9/L，血红蛋白.00↑g/L，血小板.00×10^9/L，超敏C反应蛋白2.90mg/L），ABO血型B型，Rh(D)血型阳性(+)，尿常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋、心电图、胸片、新冠抗体检测等均无明显异常。

治疗方案：向患者及家属告知病情，针对剖宫产瘢痕部位妊娠目前有3种治疗方案：

1.保守治疗：予MTX、米非司酮药物治疗，密切观察阴道出血情况和血HCG下降情况，适时行清宫术，但在使用MTX的过程中可能出现骨髓抑制、恶性呕吐、肝肾功能损害、口腔溃疡等副反应，在治疗过程中可能随时出现阴道大量出血，需再次输血，HCG下降不理想，胚胎活性强，子宫下段包块增大破裂，需立即行子宫切口瘢痕病灶切除+子宫修补术，若出血量多，为抢救患者生命，必要时行全子宫切除术。

2.手术治疗：创伤大，恢复慢，首选子宫切口瘢痕处病灶切除术，但若术中出血量多，为抢救患者生命，必要时行全子宫切除术。

3.介入治疗：子宫动脉栓塞术，费用昂贵，本院未开展。医院进一步治疗。

诊疗经过：患者及家属表示理解，要求保守治疗。●于年4月16日在超声引导下经宫颈注入MTX50mg于妊娠囊内。注射经过顺利，术中出血约2ml，术后给予米非司酮片50mg，2次/日*4天，同时行补液（液体量ml/日）、护肝、监测生命体征、尿量等对症治疗。

●年4月17日患者感恶心、呕吐不适，予以西米替丁、胃复安等对症处理后患者呕吐症状明显好转。

●年4月20日在静脉麻醉下行可视清宫术，见妊娠囊位于子宫下段处，术中探宫腔深9cm，清出胎物组织约20g，手术经过顺利，术中出血约ml，术中予缩宫素促子宫收缩后阴道出血仍较多，立即予以垂体后叶素18U宫颈注射后子宫收缩好，术后予抗生素预防感染治疗。

●年4月22日复查彩超示：“子宫肌层回声不均，宫腔下段及宫颈内口处回声改变（宫腔下段及宫颈内口处可见范围约3.4*1.2cm的稍高回声，内回声不均，可见少许不规则的液性暗区）”。复查血常规：白细胞5.60×10^9/L，红细胞3.30↓×10^12/L，血红蛋白.00↓g/L，红细胞压积30.60↓%，血小板.00×10^9/L，超敏C反应蛋白0.50mg/L。血HCG↑mIU/ml。

预后：年4月23日患者无腹痛、阴道出血少，未诉不适，要求出院，告知患者及家属病情，出院后不排除需再次清宫或手术可能，其表示理解，仍要求出院，签字后予以办理。嘱其：1.注意休息、卫生，加强营养；2.禁房事，盆浴1月；3.一周后来院复查彩超及血HCG；4.若腹痛、阴道出血多随时来院；5.不适随诊。6.出院后用药：五加生化胶囊2盒6片，口服2次/日；琥珀酸亚铁缓释片1盒1片口服2次/日；桂枝茯苓丸1盒6丸，口服2次/日。

复查：年05月07日患者来院复查，无腹痛，无阴道出血，复查彩超示：“宫腔下段少量积液（子宫前位，宫颈厚度2.0cm，宫体切面形态正常，肌层回声欠均匀，宫腔下段可见前后径约2cm的液性暗区，双侧附件未见明显异常回声）。”血HCG：67↑mIU/mL。

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